Article paru dans le no 12 des NCS, La santé malade du capitalisme, Automne 2014

Système de santé : bien commun ou marchandise ?

Quand la gouvernance entrepreneuriale remplace la gestion publique

Par , Mis en ligne le 20 novembre 2014

Nous vivons actuel­le­ment le rêve éveillé de la gou­ver­nance par les nombres, qui nous dis­pen­se­rait de la com­pré­hen­sion et de la confron­ta­tion des expé­riences, nous épar­gne­rait ainsi de la peine de juger et donc de penser. Ce rêve ne peut tour­ner qu’au cau­che­mar. Prétendre « éva­luer » la qua­lité d’un tra­vail au moyen d’indicateurs de per­for­mance décon­nec­tés de l’expérience sin­gu­lière de ce tra­vail est à la fois des­truc­teur, illu­soire et patho­gène. Postuler la jus­tice de la dis­tri­bu­tion des reve­nus qui résulte de l’« ordre spon­tané du marché » conduit à creu­ser des inéga­li­tés aussi ver­ti­gi­neuses qu’injustifiables[2].

L’évolution d’un sys­tème de santé reflète tout à la fois les enjeux socio­sa­ni­taires de l’heure, le niveau de déve­lop­pe­ment socio-éco­no­mique et l’état du rap­port de force entre les domi­nants et les domi­nés au sein d’une société. Ainsi, l’on trouve dans les ins­ti­tu­tions et les poli­tiques de santé, tout comme dans les débats qui entourent leur mise en place, un reflet des idées poli­tiques d’une époque donnée.

Parcourir l’histoire de l’origine et de l’évolution du sys­tème de santé qué­bé­cois nous permet de prendre la mesure des chan­ge­ments poli­tiques, struc­tu­rels et idéo­lo­giques qui le tra­versent et le trans­forment. Ainsi, par un bref retour sur le passé, nous cher­che­rons à éclai­rer com­ment la ratio­na­lité néo­li­bé­rale contem­po­raine et la logique mar­chande qui en découle s’incrustent au sein du sys­tème de santé qué­bé­cois.

D’une part, nous ver­rons com­ment l’État joue un rôle de faci­li­ta­teur des inté­rêts privés en santé – les pri­va­ti­sa­tions étant cer­tai­ne­ment les poli­tiques illus­trant le mieux ces « conces­sions » – et nous ana­ly­se­rons, d’autre part, com­ment l’État intègre aujourd’hui les valeurs de l’entreprise privée et se trans­forme peu à peu lui-même en entre­pre­neur. Nous abor­de­rons enfin la ques­tion de la gou­ver­nance en santé, qui appa­raît ano­dine et plus tech­nique que poli­tique, mais qui modi­fie pour­tant radi­ca­le­ment le fonc­tion­ne­ment et les fon­de­ments mêmes de notre sys­tème de santé et de ser­vices sociaux.

De la Révolution tran­quille à la réin­gé­nie­rie de l’État

L’évolution du sys­tème de santé qué­bé­cois peut être divi­sée som­mai­re­ment en trois époques : la pre­mière est celle de la créa­tion d’un vaste réseau public de santé et de ser­vices sociaux dans un contexte plus large de mise en place de l’État-providence au cours des années 1960-1970 ; la deuxième époque est quant à elle tein­tée par les ten­ta­tives de réformes des années 1980-1990 dans un contexte de contrôle des coûts, et la troi­sième époque, celle des années 2000, est mar­quée par une pri­va­ti­sa­tion gran­dis­sante du sys­tème et par le recours accru à la gou­ver­nance d’entreprise. Il est à noter qu’aucune de ces trois époques ne cor­res­pond à l’application sans équi­voque d’une doc­trine de ges­tion par­ti­cu­lière puisque même si nous iden­ti­fions des ten­dances lourdes, on observe simul­ta­né­ment, à cha­cune des périodes, des logiques de déve­lop­pe­ment contra­dic­toires ainsi que des débats récur­rents.

De la démo­cra­ti­sa­tion des ser­vices publics

La construc­tion d’un réseau public de santé s’inscrit dans la foulée de la Révolution tran­quille. À cette époque, les prin­ci­paux véhi­cules poli­tiques pro­posent tous un déve­lop­pe­ment de poli­tiques sociales coor­don­nées par l’État. Le Québec en par­ti­cu­lier connaît une période féconde d’initiatives publiques qui se mani­festent dans pra­ti­que­ment toutes les sphères de la société, de l’éducation à la santé en pas­sant par les res­sources natu­relles avec la natio­na­li­sa­tion de l’hydroélectricité en 1962.

La construc­tion d’hôpitaux ayant pré­cédé cette ère de trans­for­ma­tions, ce qui carac­té­rise les années 1960-1970 est la créa­tion d’un réseau public cen­tra­lisé et coor­donné. Ce réseau d’établissements aura pour mis­sion d’offrir des soins acces­sibles à tous et à toutes, mais aussi de poser un regard d’ensemble sur la santé de la popu­la­tion. C’est la vision qui émerge de la Commission Castonguay-Nepveu (1967-1972) qui recom­mande la créa­tion d’un minis­tère des Affaires sociales (MAS) regrou­pant tant les ser­vices de santé que les ser­vices sociaux de même que l’application des poli­tiques liées au revenu. Cette approche plus englo­bante des enjeux de santé et des ser­vices sociaux qui relie les pro­blèmes sani­taires d’une com­mu­nauté à un ensemble de déter­mi­nants sociaux qui dépassent lar­ge­ment la mala­die des indi­vi­dus conti­nue d’ailleurs de faire l’objet de reven­di­ca­tions aujourd’hui, alors que nous nous sommes éloi­gnés de ce type d’approche au profit d’une médi­ca­li­sa­tion et d’une indi­vi­dua­li­sa­tion des pro­blèmes sociaux.

L’instauration du MAS n’est pas le seul par­ti­cu­la­risme qué­bé­cois mis de l’avant au moment de la créa­tion du réseau. Les Centres locaux de santé com­mu­nau­taire (CLSC) en sont un deuxième. Inspirés des cli­niques popu­laires[3] qui ont été implan­tées dans cer­tains quar­tiers pau­pé­ri­sés, les CLSC doivent deve­nir une porte d’entrée dans le réseau, une « pre­mière ligne » tout ouverte à une popu­la­tion locale qui par­ti­cipe même à la direc­tion des éta­blis­se­ments. Selon cette approche, non seule­ment les ser­vices sont aisé­ment acces­sibles, mais c’est le sys­tème lui-même qui va à la ren­contre de la popu­la­tion en cher­chant à mettre de l’avant une méde­cine plus pré­ven­tive, certes, mais sur­tout le déve­lop­pe­ment de nou­velles pra­tiques sociales agis­sant sur l’ensemble des condi­tions et des milieux de vie des popu­la­tions concer­nées[4].

La Loi sur les ser­vices de santé et les ser­vices sociaux (L4S), pour sa part, sous-tend une nou­velle orga­ni­sa­tion des ser­vices qui pré­cise les res­pon­sa­bi­li­tés des éta­blis­se­ments, crée des ins­tances régio­nales et pré­voit la par­ti­ci­pa­tion de la popu­la­tion, du per­son­nel et des usagerEs dans les conseils d’administration, favo­ri­sant ainsi une cer­taine par­ti­ci­pa­tion démo­cra­tique au sein du réseau. La L4S sera fré­quem­ment amen­dée au fil des années, notam­ment sur la ques­tion des struc­tures ter­ri­to­riales. L’équilibre s’avère en effet dif­fi­cile à atteindre entre les pou­voirs res­pec­tifs du minis­tère, des régions et des éta­blis­se­ments.

Des réformes néo­li­bé­rales et du contrôle des coûts

Au cours des années 1980, la conjonc­ture poli­tique et idéo­lo­gique a déjà consi­dé­ra­ble­ment changé. L’État qué­bé­cois qui s’est déve­loppé dans la foulée de la Révolution tran­quille subit un ressac d’autant plus abrupt que le capi­ta­lisme lui-même connaît une muta­tion pro­fonde : c’est le début de l’ère néo­li­bé­rale. La Commission Rochon, mise en place par un gou­ver­ne­ment péquiste, est en partie moti­vée par la volonté de mieux contrô­ler les coûts du sys­tème et évoque déjà plus les limites que les avan­cées poten­tielles. Pour cer­tains, le rap­port anti­cipe déjà la pro­chaine époque puisqu’il « pro­po­sait le main­tien du régime public uni­ver­sel en même temps qu’une réor­ga­ni­sa­tion du sys­tème fondée sur l’application de prin­cipes mana­gé­riaux issus de la nou­velle ges­tion publique »[5].

C’est durant les années 1980 que l’on pro­cède aux pre­mières « désas­su­rances », si on nous permet ce néo­lo­gisme, c’est-à-dire que l’on com­mence à sous­traire cer­tains soins à ce qui est défini comme médi­ca­le­ment requis, et donc cou­vert par l’assurance-maladie uni­ver­selle, au lieu d’élargir cette cou­ver­ture comme c’était ini­tia­le­ment prévu. Ce sera le cas par exemple des soins den­taires, des soins de la vue et de cer­tains tests diag­nos­tiques effec­tués en dehors du réseau hos­pi­ta­lier.

Le gou­ver­ne­ment Bourassa élu en 1985 lance une grande offen­sive pour réor­ga­ni­ser les fonc­tions de l’État. En 1986, les rap­ports Gobeil[6] sur l’organisation des fonc­tions gou­ver­ne­men­tales, Scowen[7] sur la dérè­gle­men­ta­tion et Fortier[8] sur la pri­va­ti­sa­tion s’inspirent nom­mé­ment des poli­tiques de Reagan aux États-Unis et de Thatcher en Angleterre. En santé, on pré­co­nise le contin­gen­te­ment des méde­cins pour res­treindre l’offre de ser­vices, la pos­si­bi­lité de confier à des firmes externes la ges­tion com­plète des hôpi­taux, la pri­va­ti­sa­tion des petits et moyens hôpi­taux, l’abolition des ins­tances régio­nales, etc. Les ministres de la Santé qui se suc­cèdent alors pro­cèdent à un cer­tain nombre de réformes qui érodent peu à peu l’héritage socia­li­sant de la Révolution tran­quille, mais qui n’affectent pas encore les fon­de­ments du sys­tème en place.

De l’austérité : « Privatiser en pri­vant »[9]

Le pre­mier coup asséné au sys­tème de santé et de ser­vices sociaux avec suf­fi­sam­ment de vigueur pour ébran­ler ses fon­da­tions sur­vient lors des coupes visant l’atteinte du défi­cit zéro au milieu des années 1990 sous le gou­ver­ne­ment de Lucien Bouchard. Les com­pres­sions bud­gé­taires, les fer­me­tures d’hôpitaux et les départs à la retraite anti­ci­pés aux­quels le ministre de la Santé Jean Rochon pré­side, sous pré­texte de virage ambu­la­toire, pré­parent le ter­rain à l’intervention d’un sec­teur privé qui se pré­sente dès lors par­fois comme néces­saire, par­fois comme pro­vi­den­tiel et par­fois même comme natu­rel.

C’est notam­ment en réponse au sys­tème affai­bli par les coupes des années 1990 que les par­ti­sans du privé en santé deviennent de plus en plus audibles. Le Rapport Clair en 2000 est symp­to­ma­tique de ce nou­veau dis­cours qui semble s’imposer comme une évi­dence. Nommé par le Parti qué­bé­cois, Michel Clair pro­pose une uti­li­sa­tion accrue des entre­prises à but lucra­tif, notam­ment en ce qui a trait à l’hébergement de longue durée. Plusieurs de ses idées et orien­ta­tions seront reprises sous pré­texte d’une « moder­ni­sa­tion » de l’État qu’inaugurent Jean Charest et le Parti libé­ral du Québec à leur arri­vée au pou­voir en 2003. Cette « réin­gé­nie­rie » se pré­sente en quelque sorte comme une réplique à la Révolution tran­quille, qua­rante ans plus tard. Elle pro­cède tant par le trans­fert au sec­teur privé de res­pon­sa­bi­li­tés assu­mées jusqu’alors par l’État, que par l’introduction au sein du sec­teur public d’une gou­ver­nance de type entre­pre­neu­riale dont nous dis­cu­te­rons plus loin.

Commence ainsi une époque d’une incan­ta­tion « décom­plexée » des soi-disant vertus intrin­sèques du sec­teur privé et des pra­tiques, impor­tées de l’entreprise privée, pré­sen­tées comme natu­rel­le­ment plus effi­caces puisque for­cées de sur­vivre sur les mar­chés. Monique Jérôme-Forget est l’une des figures asso­ciées à ces dis­cours en faveur du privé. De retour d’un séjour en Angleterre où elle a été séduite par l’héritage de Tony Blair et de la « troi­sième voie » – soit la trans­for­ma­tion de la social-démo­cra­tie en social libé­ra­lisme[10] – Jérôme-Forget pré­co­nise l’instauration de « mar­chés internes » pour sti­mu­ler les ser­vices offerts par l’État. C’est aussi elle qui contri­bue à popu­la­ri­ser au Québec la for­mule du par­te­na­riat public-privé (PPP) qui connaî­tra nombre de déboires et qui demeure tou­jours le modèle à suivre pour la construc­tion et la ges­tion des centres hos­pi­ta­liers uni­ver­si­taires (CHUM et CUSM[11]) de Montréal, qui sont deux des plus grands et des plus coû­teux pro­jets d’infrastructure au Québec.

De la re-mar­chan­di­sa­tion des ser­vices publics

Ainsi, bien que le sys­tème de santé au Québec soit encore majo­ri­tai­re­ment public en matière de ser­vices hos­pi­ta­liers et de soins médi­caux, le privé n’a jamais été com­plè­te­ment éli­miné et il prend désor­mais de plus en plus d’espace, géné­rant des inéga­li­tés que l’État-providence visait à amoin­drir. Loin de conti­nuer dans la direc­tion du projet ini­tial, l’État néo­li­bé­ral cherche à re-mar­chan­di­ser les acquis sociaux de son pré­dé­ces­seur et il le fait de dif­fé­rentes façons : désen­ga­ge­ment et lais­ser-aller, finan­ce­ment public du sec­teur privé ou ému­la­tion de ce der­nier au sein de ses ins­tances. À cet effet, chaque fois qu’un gou­ver­ne­ment affai­blit le sec­teur public par des coupes, par le sous-finan­ce­ment ou par la dété­rio­ra­tion des condi­tions de tra­vail des tra­vailleuses et des tra­vailleurs, il favo­rise le déve­lop­pe­ment du sec­teur privé qui cherche à s’introduire dans ces failles.

L’utilisation d’agences pri­vées d’infirmières en offre un exemple élo­quent qui a sus­cité la contro­verse au cours des der­nières années. Le déve­lop­pe­ment de celles-ci s’est fait à la fois aux dépens du sys­tème public et en réponse aux condi­tions de tra­vail dif­fi­ciles au sein du réseau pour cette caté­go­rie de per­son­nel. Dans cer­tains cas, ces agences ont été créées par d’anciens cadres du réseau cher­chant à trans­for­mer leurs connais­sances des fai­blesses du réseau en entre­prise ren­table, et aux dépens du réseau.

Des poli­tiques favo­ri­sant le sec­teur privé ont récem­ment affecté le réseau dans ses fon­de­ments mêmes. À la suite de l’arrêt Chaoulli par la Cour suprême du Canada en 2005 (cause qui avait été lancée peu de temps après les poli­tiques d’austérité du défi­cit zéro dans les années 1990), en pré­tex­tant vou­loir régu­la­ri­ser la situa­tion de cabi­nets de spé­cia­listes où étaient pra­ti­quées de plus en plus d’interventions autre­fois réser­vées à l’hôpital, le ministre libé­ral de la Santé et des Services sociaux, Philippe Couillard, a notam­ment permis la créa­tion de petits « hôpi­taux » privés en déro­geant à la règle vou­lant qu’un cabi­net de méde­cins ne puisse être détenu que par les méde­cins qui y tra­vaillent. Ainsi, des inté­rêts privés peuvent désor­mais déte­nir des actifs à l’intérieur de cli­niques médi­cales, et par le fait même, avoir une influence plus ou moins directe sur les soins aux patients et aux patientes qui deviennent source de pro­fits.

Le Québec a ainsi vu l’émergence de plu­sieurs cli­niques de chi­rur­gie consti­tuées en Centres médi­caux spé­cia­li­sés (CMS) dont cer­tains sont déte­nus en partie par des inves­tis­seurs dans des struc­tures cor­po­ra­tives com­plexes. Ces centres obtiennent par­fois des contrats avec des centres hos­pi­ta­liers, mais le plus sou­vent, ils font partie d’un sys­tème paral­lèle de plus en plus impor­tant où toutes sortes de stra­té­gies se déve­loppent en termes de frais directs impo­sés aux patients[12].

De la gou­ver­nance d’entreprise en santé

La réin­gé­nie­rie de l’État enta­mée par le gou­ver­ne­ment Charest en 2003, ins­pi­rée par les concepts de la « nou­velle ges­tion publique », misait sur l’implantation d’une gou­ver­nance entre­pre­neu­riale au sein du réseau de la santé et des ser­vices sociaux. Les Agences de la santé et des ser­vices sociaux (ASSS) qui suc­cèdent aux régies régio­nales se voient confier une forme d’autonomie qui ins­taure une « concur­rence gérée », notam­ment par l’achat de ser­vices[13]. Les réformes qui accom­pagnent l’extension du concept de gou­ver­nance modi­fient aussi la com­po­si­tion des conseils d’administration des éta­blis­se­ments du réseau. En vertu de cette phi­lo­so­phie de ges­tion, on limite pro­gres­si­ve­ment les représentantEs du public ou du per­son­nel d’un éta­blis­se­ment afin de leur sub­sti­tuer des admi­nis­tra­teurs dits « indé­pen­dants », recru­tés dans le sec­teur privé.

La gou­ver­nance est un concept issu du monde des affaires et du déve­lop­pe­ment inter­na­tio­nal, où des éco­no­mistes ont vu un pro­blème clas­sique de rap­port « prin­ci­pal-agent », le prin­ci­pal étant celui qui donne les ordres et l’agent celui qui les exé­cute. Lorsqu’appliquée aux ser­vices publics, la gou­ver­nance a pour voca­tion le rem­pla­ce­ment de la gou­verne démo­cra­tique par une « science » de la ges­tion opti­mi­sée. Ainsi, au lieu de voir dans la fonc­tion publique la concré­ti­sa­tion de droits sociaux acquis de haute lutte et les fonc­tion­naires comme les gar­diens de ces droits, dont le rôle est de com­battre les forces qui cher­che­raient à réin­tro­duire le marché dans les ser­vices socia­li­sés, la gou­ver­nance la voit comme une force à domp­ter : la fonc­tion publique doit deve­nir la simple exé­cu­tante des poli­tiques éla­bo­rées par le gou­ver­ne­ment cen­tral, de la même manière que s’il s’agissait d’un contrat de ser­vice avec, par exemple, une entre­prise à but lucra­tif. Il n’y aurait donc aucune dis­tinc­tion entre le sec­teur public et le sec­teur privé, sauf sur la nature des ordres donnés. L’évolution du sys­tème de santé qué­bé­cois décrite som­mai­re­ment ci-dessus, ainsi que la mul­ti­pli­ca­tion des « meilleures pra­tiques » au sein des orga­nismes inter­na­tio­naux (OMS, OCDE, UE[14]) nous permet de des­si­ner les contours de cette doc­trine, dont on peut déjà nommer la carac­té­ris­tique prin­ci­pale : dans un milieu où les enjeux sociaux sont au cœur de la citoyen­neté démo­cra­tique – donc au cœur de la polis[15] – la gou­ver­nance se veut apo­li­tique.

Dans un domaine comme la santé, où les ser­vices, recon­nus néces­saires, peuvent être très dis­pen­dieux, l’État joue for­cé­ment un rôle-clé, tant au niveau du finan­ce­ment que de l’organisation des ser­vices hyper­spé­cia­li­sés qu’aucun marché ne pour­rait sou­te­nir. Ces ser­vices, sans l’intervention de l’État, ne seraient tout sim­ple­ment pas donnés. Ce n’est donc pas la pri­va­ti­sa­tion que vise le para­digme de la gou­ver­nance, mais bien le para­si­tisme par le privé de l’intervention sociale publique. En ce sens, le privé ne veut s’emparer que des domaines mar­chan­di­sables et se faire payer par la demande sol­vable, tout en maxi­mi­sant les occa­sions de profit. Selon le degré de risque et l’étendue du coût, ceux-ci seront géné­rés par des indi­vi­dus (par exemple pour les frais acces­soires), par des groupes (par exemple par les assu­rances offrant de payer pour une chambre privée à l’hôpital) et par l’État (pour tout ce que le privé ne veut pas, par exemple les com­pli­ca­tions, les mala­dies chro­niques, les soins com­plexes ou de longue durée, etc.).

La pri­va­ti­sa­tion dans le domaine de la santé ne consti­tue en fait qu’une stra­té­gie mar­gi­nale par rap­port à la manne qui pour­rait à terme pro­ve­nir de l’appropriation pro­gres­sive du plus grand nombre de fonc­tions pos­sible au sein du sys­tème public. La gou­ver­nance s’avère une arme effi­cace pour domp­ter un sec­teur public trop acti­viste ou trop conscient de son rôle démo­cra­tique et conqué­rir des mar­chés nou­veaux en son sein même. Voyons com­ment les méca­nismes de finan­ce­ment, de pres­ta­tion et de ges­tion per­mettent de tracer les contours de l’univers idéa­lisé de la « bonne » gou­ver­nance.

Assurance médi­ca­ments

Au niveau du finan­ce­ment d’abord, c’est le modèle de l’assurance médi­ca­ments qui illustre l’articulation par­faite entre le public et le privé. L’assurance médi­ca­ments, adop­tée en 1996, est le troi­sième grand régime d’assurance ayant favo­risé la cou­ver­ture des risques liés à la santé au Québec. Contrairement aux deux pre­miers tou­te­fois, à savoir l’assurance hos­pi­ta­li­sa­tion (1960) et l’assurance mala­die (1970), l’assurance médi­ca­ments n’est pas une assu­rance uni­ver­selle : toutes les citoyennes et tous les citoyens du Québec ne sont pas cou­verts selon les mêmes moda­li­tés. Les assu­reurs privés choi­sissent leurs risques, de pair avec les employeurs, et ce choix devient une obli­ga­tion légale des employéEs et de leur famille, pour qui les primes varient selon des contrats négo­ciés et non en fonc­tion de leurs moyens et de leurs besoins. Pour tous les autres, celles et ceux que le privé juge non ren­tables, c’est la caisse publique. Ainsi, la Régie de l’assurance mala­die n’est plus qu’un acteur de der­nier res­sort et perd son statut de chien de garde des droits sociaux de toute la popu­la­tion.

Financement à l’activité

Toujours au niveau du finan­ce­ment, la réforme sans doute la plus emblé­ma­tique de l’introduction d’une logique privée au sein du réseau public est celle qui entend main­te­nant rem­pla­cer le finan­ce­ment his­to­rique des éta­blis­se­ments par le « finan­ce­ment à l’activité ». Cette méthode d’allocation des res­sources entre les com­po­santes du sys­tème pro­cède par une véri­table mise en concur­rence des éta­blis­se­ments les uns avec les autres, imi­tant ainsi le méca­nisme d’un marché de ser­vices. Les hôpi­taux qui rece­vront le plus de finan­ce­ment seront ceux qui effec­tue­ront le plus d’épisodes de soins. Un prix sera attri­bué à chacun de ces épi­sodes, en fonc­tion de sa com­plexité, par les Diagnosis Related Groups (DRGs)[16]. Ainsi, plus les hôpi­taux répé­te­ront la pro­cé­dure, plus ils aug­men­te­ront leurs reve­nus et leurs chances d’engranger des « marges de rem­bour­se­ment », une sorte de profit ser­vant de récom­pense indi­recte et censée sti­mu­ler l’activité.

De très nom­breux pro­blèmes accom­pagnent un tel mode de finan­ce­ment[17]. Premièrement, comme le budget global reste fixe, il s’ensuit qu’il y a des ser­vices gagnants et des ser­vices per­dants, des éta­blis­se­ments gagnants et des éta­blis­se­ments per­dants. La qua­lité des ser­vices, loin d’être uni­forme sur tout le ter­ri­toire, rede­vient dif­fé­ren­ciée aléa­toi­re­ment selon la per­for­mance des éta­blis­se­ments, exac­te­ment le genre de pro­blème auquel la mise en place d’un sys­tème public ten­tait de pal­lier. Ensuite, la comp­ta­bi­li­sa­tion des épi­sodes de soins mène à un alour­dis­se­ment impor­tant des struc­tures admi­nis­tra­tives. Le finan­ce­ment à l’activité est par­ti­cu­liè­re­ment com­plexe et néces­site la pro­duc­tion de nom­breux indi­ca­teurs de per­for­mance – indi­ca­teurs dont le choix est dis­cu­table – qui par ailleurs aide­ront le sec­teur privé à iden­ti­fier les inter­ven­tions qui pour­ront être ren­tables et ainsi faire pres­sion pour se les appro­prier.

Pour mettre en place le finan­ce­ment à l’activité, tant le minis­tère que les éta­blis­se­ments doivent embau­cher du per­son­nel chargé de pro­duire des indi­ca­teurs et de conseiller les direc­tions d’établissements sur les épi­sodes de soins à prio­ri­ser afin de s’assurer un meilleur finan­ce­ment[18]. Enfin, les tac­tiques visant à haus­ser arti­fi­ciel­le­ment les rem­bour­se­ments atten­dus dans un éta­blis­se­ment (par exemple : juger comme plus sévère le cas d’un patient puisque ce diag­nos­tic garan­tit un finan­ce­ment plus avan­ta­geux) accom­pagnent le finan­ce­ment à l’activité là où il est implanté. En somme, la voie de la concur­rence qui s’inspire du sec­teur privé est dia­mé­tra­le­ment oppo­sée à celle de la coopé­ra­tion que l’on a pour­tant cher­ché éga­le­ment à favo­ri­ser au fil des ans dans le réseau, en essayant, par exemple, d’éviter le fonc­tion­ne­ment « en silos ». C’est aussi un virage à 180 degrés sur le prin­cipe que des ser­vices repo­sants sur « un réseau tech­nique unique à l’échelle du ter­ri­toire, répon­dant à des besoins éga­le­ment par­ta­gés par toute la popu­la­tion et dont la ges­tion et l’entretien s’inscrivent dans un temps long qui n’est pas celui des mar­chés », devraient être sous­traits à ceux-ci[19].

Prestation privée

En ce qui a trait à la pres­ta­tion de ser­vices, la dis­tinc­tion entre par­ti­ci­pant et non-par­ti­ci­pant pour les méde­cins est atta­quée afin que ceux-ci aient le choix de tra­vailler dans le sys­tème public seule­ment dans la mesure où la demande privée serait insuf­fi­sante. Les méde­cins pour­raient ainsi fac­tu­rer les frais direc­te­ment aux patientEs ou à leurs assu­reurs, qui ver­raient alors leur rôle étendu, sur­tout à tra­vers l’assurance-groupe[20]. Quant aux hôpi­taux publics, ceux-ci limi­te­raient leurs ser­vices aux risques les plus lourds, lais­sant les inter­ven­tions les plus pré­vi­sibles – donc les moins com­plexes – à des four­nis­seurs privés. C’est le modèle des CMS décrit plus haut, ou celui des « inde­pendent sur­gi­cal faci­li­ties » d’autres pro­vinces[21]. Au sein même des hôpi­taux, les dif­fé­rentes com­po­santes seraient frac­tion­nées et ne seraient gar­dées que celles qui cor­res­pondent au « cœur de com­pé­tence », le reste étant soumis aux règles des mar­chés publics, et donc aux accords de libre-échange appli­cables, menant à une perte de com­pé­tences et à une fra­gi­li­sa­tion de la main d’œuvre.

Gestion et opti­mi­sa­tion

Quant à la ges­tion, la comp­ta­bi­li­sa­tion est deve­nue le mot d’ordre : contrats avec cibles, heures-soins pour les soins de longue durée, minu­tage pour le tra­vail des inter­ve­nants et des inter­ve­nantes, coût moyen selon le DRG pour les patientEs, etc. On soumet ainsi les droits autre­fois conçus comme fon­da­men­taux aux exi­gences de la ges­tion et des prio­ri­tés de l’heure. Toutes ces pra­tiques offrent de nou­velles occa­sions d’affaires au sec­teur privé en plus de trans­for­mer une partie des fonc­tion­naires en ges­tion­naire de don­nées. Dans chaque cas, le sys­tème public sert comme inter­ve­nant de der­nier recours s’il y a des com­pli­ca­tions. Et dans chaque cas, cette comp­ta­bi­lité dresse pour les four­nis­seurs privés les contours de ce qui est ou n’est pas mar­chan­di­sable, et à quel taux de profit.

Ainsi, les cibles peuvent être réduites pour modu­ler le degré de pri­va­ti­sa­tion ou aug­men­ter la pres­sion sur les tra­vailleurs et les tra­vailleuses, et le gou­ver­ne­ment cen­tral ne devient plus qu’un gérant du sys­tème qui impose une stan­dar­di­sa­tion des pra­tiques. Le pou­voir public se résume donc à une maî­trise d’œuvre et les inter­ve­nants ont perdu tout statut jadis relié à la fonc­tion publique ainsi que leur auto­no­mie pro­fes­sion­nelle. Sous pré­texte qu’un sys­tème de soins est là pour les patients et non pour les tra­vailleurs du réseau, on court-cir­cuite les lieux de déci­sions du per­son­nel cli­nique, per­dant de ce fait l’expertise et le savoir-faire au sein du sys­tème.

Divorcés du ser­vice public et de ses valeurs, les tra­vailleurs et les tra­vailleuses perdent les repères qui étaient essen­tiels à sa mis­sion, le tout menant à une dépro­fes­sion­na­li­sa­tion gra­duelle en faveur de tech­niques mana­gé­riales qui maxi­misent les résul­tats comp­tables aux dépens de la qua­lité et de l’adaptabilité des inter­ven­tions. La méthode « lean »[22], modèle d’organisation du tra­vail dont l’objectif pre­mier est « d’optimiser » et de « faire plus avec moins », actuel­le­ment implan­tée dans dif­fé­rents milieux de tra­vail (prin­ci­pa­le­ment au niveau des soins à domi­cile) illustre bien cette appli­ca­tion de tech­niques mana­gé­riales déshu­ma­ni­sées au cœur même des soins et des ser­vices aux plus vul­né­rables.

En somme,

[C] es tech­niques mana­gé­riales ont pour effet d’affaiblir l’engagement du per­son­nel de ces orga­ni­sa­tions et de mini­mi­ser la place du juge­ment de ceux qui donnent les ser­vices. Sous l’effet de ce mana­gé­ria­lisme, les orga­ni­sa­tions ont ten­dance à être tou­jours plus grosses, plus dés­in­car­nées, plus abs­traites et imper­son­nelles, ce qui les vide du sens de la mis­sion, du sens du tra­vail, du sens de l’engagement per­son­nel et des res­pon­sa­bi­li­tés[23].

On trouve un cock­tail de toutes ces ten­dances dans les PPP, dont le CHUM et le CUSM à Montréal ne sont qu’un exemple timide si on com­pare leur situa­tion aux centres hos­pi­ta­liers de soins de longue durée (CHSLD) en PPP, où même les ser­vices à la per­sonne sont pri­va­ti­sés.

Ainsi, comme le décrivent Dardot et Laval :

Cette volonté d’imposer au cœur de l’action publique les valeurs, les pra­tiques et les fonc­tion­ne­ments de l’entrepriseprivée conduit à ins­ti­tuer une nou­velle pra­tique de gou­ver­ne­ment. […] Cette muta­tion entre­pre­neu­riale ne vise pas seule­ment à accroître l’efficacité et à réduire les coûts de l’action publique, elle sub­ver­tit radi­ca­le­ment les fon­de­ments modernes de la démo­cra­tie, c’est-à-dire la recon­nais­sance de droits sociaux atta­chés au statut de citoyen[24].

Combien de temps encore ?

Les débats rela­tifs au sys­tème de santé en géné­ral et à la place du privé en par­ti­cu­lier sont récur­rents. L’on peut néan­moins se deman­der com­bien de temps encore les prin­ci­paux partis poli­tiques pour­ront affi­cher une façade favo­rable au main­tien d’un régime public. Tant au Québec qu’au Canada, même les conser­va­teurs hésitent à prendre d’assaut le sym­bole que consti­tue encore aujourd’hui l’assurance mala­die. Mais l’appui au sys­tème public risque de s’effriter au fil du temps s’il est main­tenu dans un état de com­pres­sions per­pé­tuelles, si les véri­tables fac­teurs de dépenses ne sont pas mieux contrô­lés (prix des médi­ca­ments, rému­né­ra­tion des méde­cins, etc.), et si l’on intro­duit en son sein une gou­ver­nance d’entreprise contre nature.

Un choc éco­no­mique pour­rait deve­nir l’occasion d’ouvrir le sys­tème de santé beau­coup plus lar­ge­ment au privé sous pré­texte qu’il s’agit d’un sys­tème dont la société « n’a plus les moyens »[25]. Le dis­cré­dit que cer­tains font porter aux ser­vices publics est tel que des seg­ments entiers de la popu­la­tion risquent de se rendre à cet argu­men­taire même s’il ren­verse ce que nous enseignent les faits ici et ailleurs, à savoir que rien n’est plus dis­pen­dieux que le privé en santé et qu’il est inca­pable d’offrir des soins de qua­lité à l’ensemble de la popu­la­tion selon ses besoins.

En santé comme dans les autres ser­vices assu­més par l’État, la gou­ver­nance entre­pre­neu­riale est une approche de ges­tion qui modi­fie com­plè­te­ment le rap­port de la popu­la­tion aux ser­vices publics. Ce fai­sant, elle répond aux sou­haits gran­dis­sants d’une popu­la­tion qu’elle condi­tionne à ne plus croire dans la seule option pour­tant viable, un sys­tème de santé public et démo­cra­tique.

Toutes les expé­riences pas­sées et pré­sentes montrent pour­tant que le marché et ses tech­niques mana­gé­riales sont inca­pables de répondre aux besoins de santé d’une popu­la­tion. Les patientes et les patients ne sont pas des consom­ma­teurs fai­sant le choix d’être malades et l’acte de soi­gner, dans toute sa com­plexité et dans toute son huma­nité, ne peut se lais­ser com­par­ti­men­ter, seg­men­ter et tech­ni­ci­ser sans perdre son âme.

Marie-Claude Goulet, Guillaume Hébert et Cory Verbauwhede[1]

[1] Les auteurEs tiennent à remer­cier Lucie Dagenais pour ses réflexions et sa relec­ture atten­tive.

[2] Alain Supiot, L’esprit de Philadelphie : la jus­tice sociale face au marché total, Paris, Seuil, 2010, p. 116 (notes omises).

[3] Le modèle des CLSC retenu dans la loi de 1971 (la pre­mière Loi sur les ser­vices de santé et les ser­vices sociaux) est tou­te­fois édul­coré par rap­port à celui qui a été déve­loppé par des groupes popu­laires.

[4] Anne Plourde, « Santé et capi­ta­lisme : ce que nous apprend le cas des CLSC », dans ce numéro des Nouveaux Cahiers du socia­lisme.

[5] Mélanie Bourque et Gaëlle Leruste, « La trans­for­ma­tion des idées sur la pri­va­ti­sa­tion du sys­tème de santé qué­bé­cois depuis 1970 : le pas­sage à un nou­veau réfé­ren­tiel sec­to­riel ? », Politique et Sociétés, vol. 29, nº 2, 2010, p. 105-129.

[6] Rapport du Groupe de tra­vail sur la révi­sion des fonc­tions et des orga­ni­sa­tions gou­ver­ne­men­tales, Québec, Gouvernement du Québec, 1986.

[7] Réglementer moins et mieux : Rapport du Groupe de tra­vail sur la déré­gle­men­ta­tion, Québec, Gouvernement du Québec, 1986.

[8] Privatisation des socié­tés d’État, orien­ta­tions et pers­pec­tives, Québec, Gouvernement du Québec, Ministère des Finances, ministre délé­gué à la Privatisation, 1986.

[9] Alain Deneault, Gouvernance : le mana­ge­ment tota­li­taire, Montréal, Lux, 2013, p. 49.

[10] Supiot (op. cit., p. 34) remarque qu’« inter­ro­gée après son retrait sur son plus grand succès poli­tique, [Mme Thatcher] aurait répondu “Tony Blair”».

[11] CHUM : Centre hos­pi­ta­lier de l’Université de Montréal ; CUSM : Centre uni­ver­si­taire de santé McGill.

[12] Marie-Claude Prémont, « Les paie­ments de patients pour des soins payés par les fonds publics », Revue vie éco­no­mique, vol. 3, nº 1, sep­tembre 2011, <www​.eve​.coop/​?​a=112>.

[13] Ce sont du moins les termes de l’Organisation mon­diale de la santé (OMS) lorsqu’elle décrit les mérites de cette forme de nou­veau mana­ge­ment public.

[14] OCDE : Organisation de coopé­ra­tion et de déve­lop­pe­ment éco­no­miques ; UE : Union euro­péenne.

[15] Polis : mot grec signi­fiant cité. (NdR)

[16] Il s’agit d’un sys­tème de clas­si­fi­ca­tion hos­pi­ta­lier ori­gi­naire des États-Unis. (NdR)

[17] Guillaume Hébert, Le finan­ce­ment à l’activité peut-il résoudre les pro­blèmes du sys­tème de santé, Institut de recherche et d’informations socio-éco­no­miques (IRIS), 20 juin 2012.

[18] Il suffit ici de se rendre compte de l’infinie com­plexité du sys­tème de fac­tu­ra­tion des méde­cins pour ima­gi­ner la com­plexité encore plus grande d’un sys­tème ana­logue au niveau des hôpi­taux. Outre la lon­gueur des ententes et la com­plexité des négo­cia­tions conti­nues entre le MSSS et les fédé­ra­tions médi­cales, il y a une pro­li­fé­ra­tion d’agences de fac­tu­ra­tion pri­vées spé­cia­li­sées dans telle ou telle partie des ententes, avec pour but de maxi­mi­ser les reve­nus des méde­cins concer­nés. Voir, par exemple, le « Guide des agences de fac­tu­ra­tion » publié dans Santé inc., jan­vier-février 2011, <www​.san​teinc​.com/​f​i​l​e​/​j​a​n​v​1​1​-​0​4.pdf>, où l’on indique de manière révé­la­trice qu’« [o]n ne peut pas s’improviser agence de fac­tu­ra­tion et espé­rer connaître les ententes en détail sans s’y consa­crer à temps plein ».

[19] Supiot, op. cit., p. 52-53 (nos ita­liques).

[20] Pour com­prendre la nature de la mixité de pra­tique, il suffit de com­prendre ce qui se passe dans le domaine de la radio­lo­gie, où plu­sieurs actes sont désas­su­rés lorsqu’effectués hors du réseau hos­pi­ta­lier, don­nant à ces méde­cins le droit de fac­tu­rer à la Régie de l’assurance mala­die du Québec (RAMQ) lorsqu’ils pra­tiquent à l’hôpital, et de fac­tu­rer aux patients ou à leurs assu­reurs lorsqu’ils pra­tiquent dans leurs cli­niques pri­vées. Voir Médecins qué­bé­cois pour le régime public, La mixité en radio­lo­gie : un modèle à deux vitesses en voie de pro­pa­ga­tion, mai 2012, <www​.mqrp​.qc​.ca/​M​Q​R​P​2​0​1​2​A​G​A.pdf>.

[21] Le Cambie Surgery Centre, dont nous connais­sons les détails de fonc­tion­ne­ment grâce au recours actuel­le­ment en cours contre l’interdiction de sur­fac­tu­ra­tion en Colombie-Britannique, tire ses reve­nus de diverses sources pri­vées et publiques : « Les centres de chi­rur­gie privés indé­pen­dants [l’équivalent de nos centres médi­caux spé­cia­li­sés] reçoivent des frais de pra­tique pour l’utilisation de leurs ins­tal­la­tions pour les fins d’opérations cou­rantes et d’autres pro­cé­dures. Selon les cir­cons­tances, les frais de pra­tique peuvent être payés par une régie de santé pro­vin­ciale, la Workers’ Compensation Board [l’équivalent de notre Commission de la santé et de la sécu­rité du tra­vail], d’autres assu­rances médi­cales sta­tu­taires, d’autres tierces par­ties ou les patients eux-mêmes ». (CIMCA v. MSC of BC, writ of sum­mons, 28 jan­vier 2009, <the​tyee​.ca/​D​o​c​s​/​C​I​M​C​A​W​r​i​t.pdf>, notre tra­duc­tion).

[22] Voir le texte « Déclaration de résis­tance à la nou­velle ges­tion publique dans la santé et les ser­vices sociaux » publié dans ce numéro des Nouveaux Cahiers du socia­lisme.

[23] Alain Dupuis et Luc Farinas, « Vers un appau­vris­se­ment mana­gé­ria­liste des orga­ni­sa­tions de ser­vices humains com­plexes ? », Nouvelles pra­tiques sociales, vol. 22, nº 2, 2010, p. 51-65.

[24] Pierre Dardot et Christian Laval, La nou­velle raison du monde, Paris, La Découverte, 2009, p. 356.

[25] Voir les mul­tiples exemples donnés par Naomi Klein dans La Stratégie du choc. La montée d’un capi­ta­lisme du désastre, Montréal, Actes Sud, 2008, et notam­ment celui de la pri­va­ti­sa­tion des écoles publiques de la Nouvelle-Orléans à la suite de l’ouragan Katrina en 2005, décrit dans l’introduction du livre.

Les commentaires sont fermés.