Les différentes facettes de la privatisation rampante du système de santé

Par Mis en ligne le 10 octobre 2014

Le pro­ces­sus de pri­va­ti­sa­tion des sys­tèmes de santé a été ima­giné dans les années 1980 par des think tanks (Gouvernance Institute et Institute Health Summit). Puis il a été adopté par l’OCDE et l’OMC, lais­sant le soin à chaque pays d’adapter son appli­ca­tion en tenant compte des spé­ci­fi­ci­tés natio­nales[1]. Combattre ce pro­ces­sus de pri­va­ti­sa­tion sup­pose d’intervenir sur plu­sieurs fronts[2] : sur le front théo­rique et idéo­lo­gique, sur le modèle scien­ti­fique de la méde­cine, sur celui de l’« hôpi­tal-entre­prise » et sur le finan­ce­ment du sys­tème de santé.

1. D’abord sur le front théo­rique et idéo­lo­gique

Il s’agit de défendre la santé comme un bien commun uni­ver­sel et non comme un bien privé indi­vi­duel. Et ce pour trois rai­sons fon­da­men­tales :

Premièrement, de nom­breuses mala­dies résultent de l’environnement (cer­tains can­cers, les aller­gies, l’obésité et ses consé­quences, la pol­lu­tion, les acci­dents du tra­vail…). Leur pré­ven­tion relève d’une poli­tique de santé publique (la France consacre moins de 5 % des 240 mil­liards d’euros de dépenses de santé à la pré­ven­tion). Nombre de mala­dies infec­tieuses sont conta­gieuses. Leur trai­te­ment et leur pré­ven­tion ne se conçoivent pas sans une action au niveau des popu­la­tions dans leur ensemble. Sans même évo­quer les addic­tions et les dépres­sions, véri­tables mala­dies du siècle favo­ri­sées par la crise sociale et la pro­mo­tion de l’individualisme menant en réa­lité au déve­lop­pe­ment de la soli­tude.

Deuxièmement, le malade, ou même seule­ment la per­sonne qui se croit malade, n’est pas un « consom­ma­teur éclairé », mais une per­sonne anxieuse. Le pro­grès de ses connais­sances et de son infor­ma­tion, notam­ment grâce à inter­net, ne modi­fie pas fon­da­men­ta­le­ment l’asymétrie rela­tion­nelle avec les pro­fes­sion­nels de santé. Tout au plus, amène-t-il plus sou­vent le patient à deman­der un second avis (en dehors des urgences, bien évi­dem­ment). Ce que recherche un patient, c’est d’abord et avant tout une confiance. Et c’est pour­quoi les méde­cins prêtent ser­ment de ne pas abuser de cette confiance. D’où l’importance majeure de l’indépendance des pro­fes­sion­nels à l’égard des indus­triels de la santé comme des ges­tion­naires et des finan­ceurs.

Troisièmement, les moda­li­tés de finan­ce­ment de la santé expriment les valeurs pro­fondes d’une société. Le prin­cipe d’égalité des per­sonnes face à la mala­die et à la mort, quelles que soient leurs condi­tions sociales, leurs ori­gines ou leurs croyances, est une valeur par­ta­gée par l’idéal répu­bli­cain et l’éthique médi­cale. Aucune société déve­lop­pée ne peut accep­ter ouver­te­ment de lais­ser mourir à la porte de l’hôpital ceux qui ne peuvent pas payer. Mais le renon­ce­ment aux soins, plus faci­le­ment toléré par le corps social, atteint 20 % en France, et se déve­loppe de façon ver­ti­gi­neuse en Grèce, en Espagne et au Portugal. Ce renon­ce­ment entraîne des consul­ta­tions plus tar­dives, pour des patho­lo­gies évo­luées plus graves et fina­le­ment ayant un coût plus élevé. L’exemple des États-Unis est sur ce point très éclai­rant. C’est le sys­tème de santé le plus libé­ral, en grande partie orga­ni­sée par les assu­reurs privés, avec des résul­tats glo­ba­le­ment très médiocres, pour un coût pour la société repré­sen­tant 18 % du PIB (contre 11 à 12 % pour les Pays-Bas, la France, l’Allemagne, le Canada, la Belgique, la Suisse…). Cependant, même aux États-Unis, la moitié de la dépense de santé est publique pour le finan­ce­ment de Medicaid pour les pauvres et de Medicare pour les per­sonnes âgées. Si bien que les Américains paient deux fois : une fois pour eux et leurs familles (le plus sou­vent par le biais de contrats d’entreprise) et une deuxième fois pour les pauvres et les per­sonnes âgées. D’où l’hostilité ren­con­trée par le pré­sident Obama qui a dû renon­cer à une assu­rance publique uni­ver­selle face à l’écho des posi­tions du Tea Party deman­dant que chacun paye per­son­nel­le­ment sa santé (comme sa sécu­rité…). Pourtant, en matière de santé, l’égalité est une condi­tion de la qua­lité, comme l’a bien montré Richard Wilkinson[3]. Les riches Américains dia­bé­tiques sont moins bien soi­gnés que les pauvres Français dia­bé­tiques pris en charge à 100 %. Un sys­tème public de santé éga­li­taire et soli­daire est aussi la garan­tie pour les riches d’être aussi bien soi­gnés que les pauvres ! Au-delà de la pro­vo­ca­tion, il suffit d’évoquer le cas d’un célèbre chan­teur franco-belge ou de notre chère Liliane natio­nale pour com­prendre qu’il ne suffit pas d’avoir beau­coup d’argent pour être bien soigné.

2. Le second front de lutte contre la pri­va­ti­sa­tion concerne le modèle scien­ti­fique de la méde­cine

Après le pre­mier modèle his­to­rique ana­tomo-cli­nique déve­loppé dans les hôpi­taux-hos­pices, s’est déve­loppé, après la Seconde Guerre mon­diale, le modèle bio­lo­gique qui a été marqué en France par la créa­tion en 1958 des CHU. Dans les années 1980-90 est apparu le concept de « méde­cine indus­trielle ». Selon ce modèle, le méde­cin deve­nait un ingé­nieur ou un tech­ni­cien pour deux rai­sons conver­gentes.

Tout d’abord, la pra­tique médi­cale ne repo­sait plus sur le rai­son­ne­ment phy­sio­pa­tho­lo­gique mais sur les faits démon­trés à partir d’études por­tant sur un très grand nombre de patients. Les grands nombres per­mettent de cal­cu­ler des moyennes, des moyennes on peut faire des normes et ces normes peuvent être trans­crites en recom­man­da­tions que les méde­cins n’ont plus qu’à appli­quer et que les malades doivent obser­ver.

Parallèlement, le déve­lop­pe­ment des tech­niques d’investigations et d’interventions per­met­tait de défi­nir avec pré­ci­sion des pro­cé­dures ren­dant très secon­daire l’expertise cli­nique fondée sur l’expérience. D’autant que le mor­cel­le­ment des soins per­met­tait de sim­pli­fier, en la spé­cia­li­sant, la tâche de chacun. La prise en charge « glo­bale » du patient n’était plus que la somme d’interventions spé­cia­li­sées dont il s’agissait d’assurer la cohé­rence et la conti­nuité sur la « chaîne de pro­duc­tion ». Le modèle de l’hôpital res­sem­blait à celui d’une entre­prise, et plus par­ti­cu­liè­re­ment à une entre­prise de trans­port aérien, avec ses pro­cé­dures, ses check-lists, ses cercles de qua­lité, son pilo­tage auto­ma­tique, ses tours de contrôle. Quelle est la réa­lité du concept de « méde­cine indus­trielle » défendu par Claude Le Pen, pro­fes­seur d’économie de la santé[4] et par Guy Vallancien, chi­rur­gien, pro­fes­seur d’urologie ? Il y a une petite part de vérité, par exemple en radio­lo­gie et dans cer­tains actes de chi­rur­gie ou d’endoscopie où le méde­cin devient un tech­ni­cien hau­te­ment qua­li­fié, spé­cia­liste d’un acte, n’ayant pas besoin d’examiner le malade ni même de lui parler (si ce n’est pour lui deman­der s’il a une « bonne mutuelle »). Mais pour l’essentiel, le méde­cin, comme le chi­rur­gien, reste un arti­san, tant les patients dif­fèrent les uns des autres. Chaque cas est sin­gu­lier, sin­gu­la­rité psy­cho­so­ciale bien sûr, mais aussi bio­lo­gique et même ana­to­mique. Les recom­man­da­tions publiées par les auto­ri­tés sani­taires ne sont pas faites pour être appli­quées comme des recettes, mais pour per­mettre au pro­fes­sion­nel (et au patient) de se situer par rap­port à la moyenne et de pou­voir expli­quer, et si néces­saire jus­ti­fier, la dis­tance par rap­port à la « norme ». Nous sommes en train d’entrer dans la qua­trième ère scien­ti­fique de la méde­cine, celle de « l’individualisation », y com­pris en can­cé­ro­lo­gie, domi­née jusqu’ici par la stan­dar­di­sa­tion des pro­to­coles.

On peut gros­siè­re­ment dis­tin­guer trois types de méde­cine.

1) La méde­cine des petites mala­dies aiguës bénignes et de la chi­rur­gie simple. La méde­cine tra­di­tion­nelle du col­loque sin­gu­lier (rela­tion bila­té­rale méde­cin-patient) est adap­tée, même si une part pour­rait être réa­li­sée par des infir­mières cli­ni­ciennes et des para­mé­di­caux spé­cia­li­sés (ortho­pé­distes par exemple).

2) La méde­cine des patho­lo­gies graves et des gestes tech­niques com­plexes (de l’infarctus du myo­carde à la greffe d’organes). Elle néces­site un regrou­pe­ment de moyens tech­niques et humains, la consti­tu­tion d’équipes (dont les membres sont habi­tués à tra­vailler ensemble) et la mise en place de filières, du domi­cile au centre de soins de suite spé­cia­lisé, en pas­sant par le centre hos­pi­ta­lier réfé­rent.

Une partie, mais une partie seule­ment, de ces deux méde­cines concer­nant des actes stan­dar­di­sés pour­rait être qua­li­fiée de « méde­cine indus­trielle » et être réa­li­sée par des tech­ni­ciens.

3) Enfin, la méde­cine des mala­dies chro­niques qui doit assu­rer une prise en charge glo­bale du patient. Ce devrait être une méde­cine « inté­grée », à la fois bio­mé­di­cale, péda­go­gique, psy­cho­lo­gique et sociale, où l’éducation thé­ra­peu­tique du patient, et si néces­saire de son entou­rage, est essen­tielle. Médecine inté­grée, mais aussi coor­don­née entre les pro­fes­sion­nels et entre la ville et l’hôpital. Cette méde­cine concerne 15 mil­lions de nos conci­toyens, et ce nombre ne peut qu’augmenter en raison du vieillis­se­ment de la popu­la­tion et des pro­grès rela­tifs de la méde­cine per­met­tant de soi­gner de mieux en mieux tout en s’avérant inca­pable de guérir. Ainsi, le nombre de dia­bé­tiques aug­mente dans notre pays de 5 % par an, en raison du déve­lop­pe­ment de l’obésité, de la séden­ta­rité et du vieillis­se­ment de la popu­la­tion, mais aussi de l’accroissement de la durée de vie des patients.

3. Le troi­sième front est celui de « l’hôpital entre­prise »

Celui-ci se décline sur plu­sieurs plans.

1) Réaffirmer, comme l’a fait la ministre, l’existence d’un ser­vice public hos­pi­ta­lier com­posé des hôpi­taux publics et des éta­blis­se­ments privés à but non lucra­tif par­ti­ci­pant au ser­vice public, est indis­pen­sable mais insuf­fi­sant, tant que la tari­fi­ca­tion à l’activité (T2A) reste le mode de finan­ce­ment domi­nant des hôpi­taux. En effet, selon le droit euro­péen, toute acti­vité don­nant lieu à une tari­fi­ca­tion doit être sou­mise à la concur­rence. C’est pour­quoi, à deux reprises, la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), regrou­pant les cli­niques com­mer­ciales, a déposé plainte auprès de la Commission de Bruxelles contre le gou­ver­ne­ment fran­çais pour « entrave à la libre concur­rence ». Et, un jour, cette plainte sera jugée rece­vable !

2) De ce point de vue, la fin de la « conver­gence tari­faire » visant à ali­gner les tarifs des hôpi­taux sur ceux des cli­niques pri­vées est une bonne chose. Encore fau­drait-il qu’elle ne s’applique pas dans les faits, puisqu’en 2013 les tarifs des hôpi­taux ont baissé de 0,83 %, tandis que ceux des cli­niques com­mer­ciales ne bais­saient que de 0,2%, malgré un cadeau de quelque 200 mil­lions d’euros au titre du crédit impôt com­pé­ti­ti­vité emploi (CICE).

3) L’essentiel est cepen­dant de mettre fin à la logique « busi­ness plan » qui s’est déve­lop­pée dans les hôpi­taux et qui décon­necte l’activité et son finan­ce­ment de sa jus­ti­fi­ca­tion en terme de santé publique. En effet, le cri­tère d’une acti­vité hos­pi­ta­lière n’est plus le béné­fice pour le patient et pour la col­lec­ti­vité, c’est-à-dire « le juste soin au moindre coût », mais la ren­ta­bi­lité pour l’hôpital. Si bien que les méde­cins hos­pi­ta­liers (et les direc­teurs) sont soumis au dilemme absurde : « défendre mon hôpi­tal ou défendre la Sécurité sociale ». Chacun œuvre désor­mais de façon conscien­cieuse à « couler » la Sécu ! En effet, grâce à la T2A, mieux vaut ampu­ter ou dia­ly­ser un patient dia­bé­tique que de pré­ve­nir l’amputation ou la dia­lyse, et mieux valent deux séjours courts à un seul séjour plus long ! Il faut sub­sti­tuer à cette logique com­mer­ciale une pla­ni­fi­ca­tion sani­taire décen­tra­li­sée et démo­cra­tique. La T2A doit deve­nir ce qu’elle aurait tou­jours dû être : une simple tech­nique de finan­ce­ment parmi d’autres, adap­tée aux acti­vi­tés stan­dar­di­sées, pro­gram­mées, ayant peu de varia­bi­lité, soit envi­ron 80 % des acti­vi­tés des cli­niques pri­vées et 30 % des acti­vi­tés de l’hôpital public. Il faut uti­li­ser conco­mi­tam­ment les trois modes de finan­ce­ment : la T2A, le prix de jour­née et la dota­tion, avec pour chacun un mode de régu­la­tion adapté (le volume d’activité, la durée de séjour, les carac­té­ris­tiques des popu­la­tions prises en charge).

4) Il faut rompre avec la poli­tique des par­te­na­riats publics/​privés (PPP) qui entraîne le plus sou­vent un trans­fert de fonds publics vers le privé lucra­tif, voire qui permet de remettre en cause le statut public de l’hôpital en le trans­for­mant en éta­blis­se­ment privé à but non lucra­tif, comme cela vient de se faire pour la pédia­trie du CHU de Nice trans­fé­rée à la fon­da­tion privée Lenval.

Le chan­ge­ment de statut de l’hôpital public est en effet une étape préa­lable per­met­tant le dépôt de bilan ou la vente au privé lucra­tif, comme cela a été fait à grande échelle en Allemagne, où un tiers des hôpi­taux publics ont été vendus au privé, et comme cela est en cours actuel­le­ment en Grèce, en Espagne et au Portugal malgré la mobi­li­sa­tion des pro­fes­sion­nels de santé et de la popu­la­tion.

5) Reste la ques­tion des « restruc­tu­ra­tions », fusion­nant des ser­vices, voire des hôpi­taux, ou chan­geant leurs mis­sions. À chaque fois, il convient de faire le tri entre les objec­tifs de moder­ni­sa­tion ou de ratio­na­li­sa­tion jus­ti­fiés et les objec­tifs de ren­ta­bi­lité à court terme, voire de recul de l’offre publique au profit du privé. Le dogme libé­ral du bien­fait en toutes choses de la libre concur­rence est tel qu’on voit aujourd’hui les hôpi­taux publics se faire concur­rence entre eux, pour ache­ter les ser­vices de méde­cins inté­ri­maires, véri­tables mer­ce­naires beau­coup mieux payés que les méde­cins hos­pi­ta­liers titu­laires ! Certains démis­sionnent même de leur hôpi­tal pour y reve­nir tra­vailler comme « mer­ce­naires » iti­né­rants, alors que la sta­bi­lité des équipes dont les membres sont habi­tués à tra­vailler ensemble est un fac­teur essen­tiel de la qua­lité des soins. Nouvelle preuve qu’en santé la concur­rence aug­mente les coûts et a plutôt ten­dance à dégra­der la qua­lité.

Néanmoins, on ne peut se conten­ter de répondre par une défense pied à pied de l’existant. Il est néces­saire de construire des pro­jets alter­na­tifs cohé­rents sur le triple plan médi­cal, ter­ri­to­rial et finan­cier, per­met­tant d’allier les pro­fes­sion­nels et les popu­la­tions concer­nées.

4. Dernier front, celui du finan­ce­ment du sys­tème de santé

Depuis l’origine, en 1945, le finan­ce­ment est mixte, asso­ciant la Sécurité sociale, les assu­rances pri­vées (mutuelles, ins­ti­tuts de pré­voyance, com­pa­gnies d’assurances) et les patients. La Sécurité sociale permet à chacun de se soi­gner en fonc­tion de ses besoins (même s’il s’agit de besoins socia­le­ment recon­nus et non per­son­nel­le­ment perçus) en payant en fonc­tion de ses moyens. Les assu­rances dites « com­plé­men­taires », quel que soit leur statut, sont moins éga­li­taires, offrant une « gamme » de contrats dont les tarifs cor­res­pondent à dif­fé­rents niveaux de pres­ta­tions. À chacun selon ses moyens ! Moins éga­li­taires, les assu­rances « com­plé­men­taires » sont aussi moins soli­daires, les primes étant plus éle­vées pour les per­sonnes âgées ou ayant une charge fami­liale plus impor­tante. Et, contrai­re­ment à la Sécurité sociale, le mon­tant des primes n’est pas pro­por­tion­nel aux reve­nus. Moins éga­li­taires, moins soli­daires, les assu­rances pri­vées sont éga­le­ment moins « effi­cientes », c’est-à-dire plus chères, avec des frais de ges­tion (incluant publi­cité, repré­sen­ta­tion, conten­tieux…), dépas­sant 15 % du chiffre d’affaires et pou­vant atteindre 25 % pour les assu­rances pri­vées lucra­tives ver­sant des divi­dendes à leurs action­naires. Dans les années 1990, un grand débat a divisé la mutua­lité fran­çaise, dont la majo­rité a choisi de se sou­mettre à la direc­tive euro­péenne assu­ran­tielle et de modi­fier en consé­quence le code de la mutua­lité. Aujourd’hui sou­mises à la concur­rence des assu­reurs privés, les mutuelles sont contraintes à des regroupements/​restructurations et à mimer le fonc­tion­ne­ment des com­pa­gnies d’assurance pri­vées qui gagnent des parts de marché. Pourtant, le pré­sident François Hollande a décidé d’augmenter la part des assu­rances com­plé­men­taires, quitte à les sub­ven­tion­ner par le biais de déduc­tions fis­cales et sociales. Ainsi, les contrats col­lec­tifs d’assurance santé sont sub­ven­tion­nés par l’État à hau­teur de 4 mil­liards d’euros, aux­quels il faudra ajou­ter 2 mil­liards pour la géné­ra­li­sa­tion de la com­plé­men­taire santé des sala­riés prévue par l’ANI (Accord natio­nal inter­en­tre­prises). Ce sera autant de recettes en moins pour la Sécurité sociale. Ce choix s’explique par deux rai­sons.

1) La réduc­tion de la dépense publique à court terme, quitte à aug­men­ter la part du PIB consa­cré à la santé en géné­ra­li­sant une sorte d’impôt privé pré­levé par les assu­reurs, l’augmentation des primes d’assurances rele­vant par ailleurs méca­ni­que­ment le mon­tant du PIB ! Le seul per­dant est l’assuré !

2) Le refus de s’affronter à des lob­bies puis­sants de la santé en redé­fi­nis­sant le « panier de soins » pris en charge par l’assurance mala­die obli­ga­toire[5]. Les sources d’économies ne manquent pas, qu’il s’agisse des médi­ca­ments et dis­po­si­tifs médi­caux, des pres­crip­tions et des actes inutiles et/​ou inuti­le­ment répé­tés, des rem­bour­se­ments de trans­ports abu­sifs, des hos­pi­ta­li­sa­tions injus­ti­fiées… Par exemple, les médi­ca­ments géné­riques sont deux fois plus chers en France qu’en Angleterre, soit 1 mil­liard d’euros pour la Sécurité sociale. C’est le Lucentis qui est uti­lisé dans le trai­te­ment de la DMLA (dégé­né­res­cence macu­laire liée à l’âge) et non l’Avastin aussi effi­cace mais vingt fois moins cher, car c’est le Lucentis et non l’Avastin qui a l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Coût pour la Sécu : 200 mil­lions, etc.

Pendant ce temps, la Sécurité sociale conti­nue à se désen­ga­ger. Déjà, la prise en charge à 100% pour les hyper­ten­sions arté­rielles sévères (envi­ron 300 000 per­sonnes) a été sup­pri­mée. Et pour les soins cou­rants (hors CMU et affec­tions graves ou hos­pi­ta­li­sa­tions) la Sécurité sociale ne rem­bourse plus que 50 % des coûts. Si bien qu’aujourd’hui en France, pour se soi­gner, il faut payer à la fois les coti­sa­tions sociales et la CSG pour la Sécu et une prime pour une assu­rance com­plé­men­taire. Ces der­nières années, le mon­tant des primes d’assurances a aug­menté de 5 à 7 % par an, si bien que de plus en plus de gens expriment leur ras-le-bol de payer deux fois. Certains en viennent à remettre en cause le mono­pole de la Sécurité sociale. Pour ce faire, il suf­fira à la droite néo­li­bé­rale d’attendre l’alternance à la fin du quin­quen­nat. C’est pour­quoi il paraît déci­sif de stop­per le désen­ga­ge­ment de la Sécurité sociale et le trans­fert vers les « com­plé­men­taires ». Un appel natio­nal[6] a été lancé par des méde­cins hos­pi­ta­liers et de ville, par des repré­sen­tants d’associations de malades, par des cher­cheurs, socio­logues, éco­no­mistes, phi­lo­sophes, juristes, poli­tistes… et par des res­pon­sables poli­tiques de tous bords for­mant une sorte de front répu­bli­cain, deman­dant l’ouverture d’un débat natio­nal pour que le choix entre « plus de Sécu ou plus de com­plé­men­taire » ne se fasse pas dans le dos des citoyens. Reste une ques­tion : pour­quoi la Sécurité sociale ne pour­rait-elle pas être non seule­ment l’assurance obli­ga­toire pour tous, mais aussi la com­plé­men­taire pour ceux qui le sou­haitent, comme c’est le cas pour la CMU com­plé­men­taire et dans le sys­tème d’Alsace-Moselle ? S’ils avaient le choix, les Français choi­si­raient à coup sûr la Sécu !

[1] Patrick Mordelet, Gouvernance de l’hôpital et crise des sys­tèmes de santé, Paris, Ed. ENSP, 2006.

[2] André Grimaldi, Didier Tabuteau, François Bourdillon, Frédéric Pierru, Olivier Lyon-Caen, Manifeste pour une santé éga­li­taire et soli­daire, Paris, Odile Jacob, 2011 ; André Grimaldi, La santé écar­te­lée entre santé publique et busines, Brest, Ed. Dialogues, 2013.

[3] Richard Wilkinson, L’égalité c’est la santé, Paris, Ed. Démopolis, 2010.

[4] Claude Le Pen, Les habits neufs d’Hippocrate, du méde­cin arti­san au méde­cin ingé­nieur, Paris, Calmann-Lévy, 1999.

[5] Philippe Askenazy, Brigitte Dormont, Pierre Yves Geoffard et Valérie Paris, « Pour un sys­tème de santé plus effi­cace », Rapport du Conseil d’analyse éco­no­mique, juillet 2013.

[6] http://​pou​run​de​bat​sur​la​sante​.word​press​.com.

André Grimaldi est pro­fes­seur émé­rite au CHU Pitié Salpêtrière, Paris.

Attaq, revue Les Possibles, n°1, 28 octobre 2013

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