Nouveaux Cahiers du socialisme

La santé malade du capitalisme

Numéro 12, Automne 2014

COUV-NCS12-C1 Catalogue Sodep

La santé malade de capi­ta­lisme

Bien qu’au Québec et au Canada le domaine des soins de santé soit, depuis plus de 40 ans, majo­ri­tai­re­ment dans le giron public, l’influence du capi­ta­lisme sur la santé se fait sentir de plu­sieurs manières.

On la retrouve bien sûr dans la forme par­ti­cu­lière qu’ont prise les pra­tiques médi­cales et l’organisation du sys­tème de soins à tra­vers les époques, et elle pénètre éga­le­ment, jusque dans ses replis les plus intimes, le rap­port plus géné­ral que nous entre­te­nons, en tant qu’individus, mais aussi en tant que société, à la santé.

Ce sont ces rap­ports contra­dic­toires et com­plexes entre santé et capi­ta­lisme que le pré­sent numéro des Nouveaux Cahiers du socia­lisme pro­pose d’explorer.

Santé et capitalisme : à la santé du capitalisme !

Nous ouvrons ce numéro avec la tra­duc­tion d’un texte de Colin Leys qui s’attaque au « mythe vou­lant que “‘le capi­ta­lisme amé­liore la santé”’ ». L’auteur n’y démontre pas seule­ment le rôle négli­geable joué par le capi­ta­lisme et la crois­sance éco­no­mique dans la « révo­lu­tion de la mor­ta­lité » qu’ont connue les socié­tés capi­ta­listes entre 1850 et 1950. Il montre éga­le­ment que cette trans­for­ma­tion majeure, favo­ri­sant un essor impor­tant de l’espérance de vie, « s’est dérou­lée autant en dépit du capi­ta­lisme que grâce à lui ». En effet, Leys met en relief le carac­tère hau­te­ment délé­tère du capi­ta­lisme pour la santé des popu­la­tions : l’approfondissement des inéga­li­tés sociales, la dété­rio­ra­tion des envi­ron­ne­ments et des milieux de vie, l’opposition sys­té­ma­tique aux mesures pré­ven­tives et de santé publique, la contes­ta­tion de l’accès uni­ver­sel au sys­tème de soins et la mar­chan­di­sa­tion des soins de santé sont en effet autant de mani­fes­ta­tions du capi­ta­lisme qui s’inscrivent au passif de la santé humaine.

Ces liens entre santé et capi­ta­lisme – dont Abby Lippman montre qu’ils sont éga­le­ment tra­ver­sés par les rap­ports sociaux de sexes – sont abor­dés par cette auteure sous l’angle de la médi­ca­li­sa­tion et de l’individualisation des pro­blèmes sociaux. Elle nous invite à une réflexion sur les effets du néo­li­bé­ra­lisme et sur notre rap­port à la santé qui se carac­té­rise de plus en plus par un « indi­vi­dua­lisme consu­mé­riste » où « recou­vrer la santé, être en santé ou le rester est une ques­tion indi­vi­duelle, per­son­na­li­sée, dépo­li­ti­sée ». Cette ten­dance s’inscrit dans un contexte plus large de néo­mé­di­ca­li­sa­tion, une pers­pec­tive « bâtie sur la triade du cor­po­ra­tisme, du capi­ta­lisme et du consu­mé­risme », où tous les aspects de la vie deviennent autant de fac­teurs de risque à contrô­ler pour une vie « saine ». On valo­rise ainsi une consom­ma­tion indi­vi­duelle en prin­cipe « res­pon­sable et verte » alors que l’on sait qu’il est illu­soire, dans une société pro­fon­dé­ment inéga­li­taire, de pré­tendre que toutes et tous peuvent faire des « choix res­pon­sables ». Lippman expose com­ment les dimen­sions sociales et poli­tiques de la santé sont ainsi occul­tées au profit de la « res­pon­sa­bi­lité indi­vi­duelle » et com­ment cette situa­tion affecte tout par­ti­cu­liè­re­ment la santé des femmes.

Un autre corol­laire de cette société capi­ta­liste consu­mé­riste est la logique infer­nale du « tra­vail à tout prix » selon laquelle l’individu doit être fonc­tion­nel, per­for­mant et pro­duc­tif. Dans ce contexte, le vieillis­se­ment de la popu­la­tion devient un enjeu majeur qu’explore Julien Simard. La courbe démo­gra­phique nous force à « gérer » une popu­la­tion jugée « non pro­duc­tive » et « coû­teuse » alors que simul­ta­né­ment le capi­ta­lisme contem­po­rain trans­forme les per­sonnes âgées elles-mêmes en un marché. On valo­rise ainsi de plus en plus le « vieillis­se­ment actif », qui s’accompagne d’une dis­cri­mi­na­tion à l’égard des per­sonnes âgées qui ne répondent pas à l’impératif du vieillis­se­ment « pro­duc­tif » ou du « bien vieillir ». Simard aborde, dans cette optique, la ques­tion de la gen­tri­fi­ca­tion à Montréal qui « affecte le droit de vieillir chez soi » et ter­mine par une réflexion plus vaste sur « l’inclusion sociale des aînéEs et les pos­si­bi­li­tés de faire adve­nir un “vieillis­se­ment soli­daire” dans les socié­tés contem­po­raines ».

Une ana­lyse des rap­ports entre la santé et le capi­ta­lisme implique for­cé­ment de prendre en consi­dé­ra­tion le rôle cru­cial des déter­mi­nants sociaux de la santé. L’Organisation mon­diale de la santé (OMS) estime qu’environ 70 % de la santé des popu­la­tions relève de ces déter­mi­nants sociaux et que l’impact sur la santé des sys­tèmes de soins se limite à envi­ron 10-15 %. C’est à un appro­fon­dis­se­ment de cette réa­lité que nous convient Marie-France Raynault et Simon Tessier dans un texte qui éta­blit clai­re­ment le lien entre inéga­li­tés socio-éco­no­miques, inéga­li­tés de pou­voir et inéga­li­tés sociales de santé, et qui insiste sur le carac­tère « évi­table » de ces der­nières. L’auteure et l’auteur pré­sentent les bases his­to­riques et théo­riques essen­tielles à la com­pré­hen­sion du concept d’inégalités sociales de santé, puis évoquent plu­sieurs études d’envergure concer­nant les effets des inter­ven­tions poli­tiques dans ce domaine. Sur cette base, les auteurs concluent que « la pro­blé­ma­tique des inéga­li­tés sociales de santé telle qu’elle est com­prise actuel­le­ment en santé publique met en cause direc­te­ment le capi­ta­lisme dans sa pro­pen­sion à accroître les écarts de richesses entre les groupes de popu­la­tion ».

Souffrance psychique et capitalisme : biopouvoir, dépression et surtraitement

C’est non seule­ment la méde­cine, mais aussi les approches popu­la­tion­nelles typiques du domaine de la santé publique qui sont remises en ques­tion par les auteurEs qui ana­lysent la santé dans les termes fou­cal­diens du « bio­pou­voir » et du « gou­ver­ne­ment des popu­la­tions ». Dans un entre­tien qu’il nous a accordé, Miguel Benasayag décrit la crise d’une méde­cine qui n’a jamais été aussi puis­sante dans ses pos­sibles, mais qui ne s’est jamais mon­trée aussi inca­pable de répondre à son idéal de vaincre la mala­die. C’est dans ce contexte de crise qu’émerge la ques­tion du bio­pou­voir, c’est-à-dire d’une nou­velle forme de « gou­ver­ne­men­ta­lité » où il n’y a plus de sujets sin­gu­liers, mais plutôt des popu­la­tions quan­ti­fiées et pro­fi­lées. Ce pro­fi­lage, qui empri­sonne les gens dans des modèles sta­tis­tiques et dicte à chacun ce qu’il doit et ne doit pas faire, est à l’origine d’une grande souf­france psy­chique. Selon Benasayag, un désir enfoui d’émancipation s’exprimerait à tra­vers cette souf­france contem­po­raine.

Or, si la santé des corps ne peut être pensée indé­pen­dam­ment du capi­ta­lisme, il en va de même en ce qui concerne la souf­france psy­chique. Non seule­ment celle-ci est-elle, du point de vue du capi­ta­lisme, une source de profit poten­tiel­le­ment infi­nie au même titre que le corps, mais le capi­ta­lisme lui-même peut en retour être com­pris comme l’une des sources de « l’épreuve sociale » qu’est la dépres­sion. C’est dans ces termes que Marcelo Otero ana­lyse la dépres­sion. Celle-ci est saisie non pas sous l’angle d’une « mala­die men­tale » indi­vi­duelle, mais comme un phé­no­mène socio­lo­gique. La dépres­sion et les anti­dé­pres­seurs sont à notre époque ce que la névrose et la psy­cha­na­lyse étaient à celle de Freud. La dépres­sion parle de la société actuelle, elle emprunte son lan­gage. Performance et ten­sions dans l’univers du tra­vail, tels sont quelques élé­ments de la gram­maire sociale de la dépres­sion que déve­loppe l’auteur.

L’« épi­dé­mie » de dépres­sions et de troubles anxieux que connaît notre civi­li­sa­tion n’est donc pas étran­gère au carac­tère capi­ta­liste de nos socié­tés ni à notre échec per­ma­nent à trou­ver la cause de ces fléaux ailleurs que dans l’individualisation des pro­blèmes sociaux. Il n’est guère sur­pre­nant du coup que l’on tente en vain de soi­gner ces troubles par la mul­ti­pli­ca­tion des pres­crip­tions de médi­ca­ments. Selon la psy­chia­trie, la dépres­sion appar­tient à un ensemble plus vaste de « troubles men­taux », qui consti­tuent autant d’opportunités d’affaires pour l’industrie phar­ma­ceu­tique. Trouble défi­ci­taire de l’attention, anxiété, etc., plus rien désor­mais n’échappe à « Big Pharma ». Jean-Claude St-Onge met en lumière les consé­quences pré­vi­sibles des liens de l’industrie phar­ma­ceu­tique avec la psy­chia­trie offi­cielle et révèle com­ment ce com­plexe médico-indus­triel favo­rise tou­jours plus de diag­nos­tics, tou­jours plus de pilules et tou­jours plus… de pro­fits.

Système de santé : enjeux politiques au Québec, au Canada et ailleurs

Un accès uni­ver­sel au sys­tème de soins est d’autant plus vital que nous habi­tons un sys­tème social pro­fon­dé­ment patho­gène. L’histoire des sys­tèmes sani­taires, y com­pris du sys­tème de soins qué­bé­cois, montre que le capi­ta­lisme est en cela aussi un adver­saire de la santé des popu­la­tions. Les gains sociaux réa­li­sés en termes d’accès à la santé ont été arra­chés de haute lutte et n’ont cessé depuis d’être remis en ques­tion.

La mise en place pro­gres­sive d’un réseau public de santé au Québec tout au long du XXe siècle est le résul­tat de luttes popu­laires et syn­di­cales. L’histoire de ces luttes depuis la Révolution tran­quille fait voir à la fois des gains ini­tiaux comme l’assurance-maladie et le retour en force du sec­teur privé à la suite de l’avènement de l’ère néo­li­bé­rale. Une pre­mière vague de reculs a lieu durant les années 1980 et la décen­nie des années 1990 est mar­quée par le sous-finan­ce­ment du sys­tème public de santé et des ser­vices sociaux qui conduit au rétré­cis­se­ment des ser­vices. Cette dimi­nu­tion des soins permet à cer­tains de jus­ti­fier l’intrusion du privé dès lors pré­senté comme une pana­cée pour les tares d’un sys­tème public vu comme « défaillant ». Marie-Claude Goulet, Guillaume Hébert et Cory Verbauwhede rap­pellent les faits saillants de cette his­toire et montrent com­ment le concept anodin de gou­ver­nance dis­si­mule un pro­ces­sus de déman­tè­le­ment de la santé conçue comme un ser­vice public. Mise en com­pé­ti­tion des four­nis­seurs de soins publics et privés, mise en place de mar­chés internes, indi­ca­teurs de per­for­mance, recherche de com­pé­ti­ti­vité : un nou­veau lan­gage tech­no­cra­tique et mar­chand prend forme au sein du réseau en dépit de son incom­pa­ti­bi­lité avec les valeurs fon­da­trices du sys­tème de santé.

S’il est essen­tiel de com­prendre com­ment les luttes sociales qui ont marqué l’histoire du Québec ont joué un rôle majeur dans l’émergence d’un sys­tème de soins public, il est aussi néces­saire de réflé­chir à la façon dont le capi­ta­lisme a his­to­ri­que­ment imposé des limites aux réformes en matière de santé. Anne Plourde pro­pose d’analyser cette ques­tion à tra­vers le cas des Centres locaux de ser­vices com­mu­nau­taires (CLSC), au départ consi­dé­rés comme le cœur de la Réforme des affaires sociales ayant pré­sidé à la nais­sance du sys­tème de soins moderne au Québec. Par le biais d’une com­pa­rai­son entre le modèle ini­tial des CLSC et celui des cli­niques popu­laires qui émergent à la même époque, l’auteure explore les contraintes que fait peser le capi­ta­lisme sur les ten­ta­tives d’orienter le sys­tème de soins vers une méde­cine véri­ta­ble­ment pré­ven­tive et vers une démo­cra­ti­sa­tion de ses ins­ti­tu­tions.

La pro­blé­ma­tique de l’accès uni­ver­sel au sys­tème de soins sou­lève aussi la ques­tion de l’accès pour ceux et celles qui sont les grands exclus de ce sys­tème : les migrantes et les migrants. Les ser­vices de santé se dété­riorent et la situa­tion est pire encore pour les per­sonnes qui n’ont pas le statut de « citoyen cana­dien » qui, de plus en plus, n’ont car­ré­ment plus accès aux soins. La contri­bu­tion de Samir Shaheen-Hussain décrit les impacts des réformes des gou­ver­ne­ments sur la santé et la vie des per­sonnes dont le statut (ou l’absence de statut) est pré­caire et qui font les frais de manœuvres et de chan­tages poli­tiques hon­teux. À ce titre, la réforme récente de Jason Kenney contre les deman­deuses et les deman­deurs d’asile n’est qu’une seule des poli­tiques injustes d’un sys­tème qui prend peu à peu les traits d’un véri­table « apar­theid ».

La sur­pro­duc­tion et la sur­con­som­ma­tion carac­té­risent la société capi­ta­liste au même titre que la méde­cine du XXIe siècle. Le com­plexe phar­maco-indus­triel est l’un des sec­teurs éco­no­miques les plus lucra­tifs au monde : il « sur­pro­duit » de nou­velles tech­no­lo­gies et de nou­velles molé­cules et soumet l’ensemble du corps médi­cal et social à son emprise ten­ta­cu­laire. De plus en plus de machines et de médi­ca­ments : toutes les phases nor­males de la vie sont « patho­lo­gi­sées », la fra­gi­lité propre à l’être humain n’est plus accep­tée, on repousse les limites du vivant sans jamais remettre en ques­tion tout cet arse­nal qui pro­fite essen­tiel­le­ment à une poi­gnée de grandes firmes dont le chiffre d’affaires atteint plu­sieurs dizaines de mil­liards de dol­lars. Marc-André Gagnon montre que le sec­teur privé n’a pour­tant pas le mono­pole de l’innovation en santé, notam­ment en ce qui a trait au sec­teur phar­ma­ceu­tique. Au contraire, les orga­ni­sa­tions publiques qui ne sont pas sou­mises à l’impératif de pro­fits immé­diats sont sou­vent bien davan­tage en mesure de penser la recherche et le déve­lop­pe­ment fon­da­men­taux néces­saires à de véri­tables avan­cées thé­ra­peu­tiques et tech­no­lo­giques en santé.

Luttes et résistances : pour une politisation de la maladie !

Il res­sort de ce qui pré­cède que la santé, au même titre que la démo­cra­tie et les éco­sys­tèmes, n’est pas soluble dans le capi­ta­lisme. Non seule­ment le capi­ta­lisme, en tant que struc­ture sociale hau­te­ment inéga­li­taire, est géné­ra­teur de mala­dies, mais sa logique indi­vi­dua­li­sante et consu­mé­riste contri­bue à médi­ca­li­ser les pro­blèmes sociaux et ainsi à mas­quer le carac­tère poli­tique des enjeux liés à la santé. Le capi­ta­lisme génère éga­le­ment une souf­france psy­chique qui prend dans nos socié­tés des pro­por­tions épi­dé­miques. Cette logique mal­saine axée sur des valeurs de per­for­mance et sur la com­pé­ti­tion conduit à consi­dé­rer les nom­breux « perdantEs » (les femmes, les aînéEs, les migrantEs, etc.), comme res­pon­sables de leur sort. De manière plus mor­bide encore, le capi­ta­lisme se nour­rit allè­gre­ment de la mala­die qu’il contri­bue lit­té­ra­le­ment à « pro­duire » puisqu’une nou­velle mala­die à trai­ter, c’est aussi un nou­veau trai­te­ment lucra­tif à offrir, sans comp­ter les occa­sions d’affaires repré­sen­tées par les brèches tou­jours plus grandes pra­ti­quées dans le sys­tème public de soins.

En d’autres termes, l’histoire des luttes sociales autour de l’enjeu poli­tique majeur qu’est la santé n’est pas ter­mi­née et de nou­velles luttes sur­gissent. En témoigne notam­ment la « Déclaration de résis­tance à la nou­velle ges­tion publique dans la santé et les ser­vices sociaux », ini­tiée par le RÉCIFS, le RIOCM et Ex-aequo. Il s’agit d’un mani­feste qui dénonce les effets néfastes de pra­tiques de ges­tion direc­te­ment impor­tées de l’entreprise privée. L’implantation de méthodes dites d’optimisation dans le réseau de la santé, notam­ment le Lean et la méthode Toyota, en est la mani­fes­ta­tion la plus visible. En effet, ces réor­ga­ni­sa­tions per­pé­tuelles, dans les­quelles il faut « faire plus avec moins », sont à l’origine d’une dégra­da­tion des condi­tions de tra­vail, d’une dimi­nu­tion de la qua­lité des soins et des ser­vices rendus aux patientes et aux patients et d’une atteinte « à la santé phy­sique et men­tale des tra­vailleuses et tra­vailleurs ainsi que des per­sonnes qui uti­lisent les ser­vices, en par­ti­cu­lier les per­sonnes vul­né­rables et leurs proches aidants ». Face à ces nou­velles menaces, la résis­tance s’organise : de nom­breux groupes, syn­di­cats, orga­nismes com­mu­nau­taires et citoyennes et citoyens dénoncent cette situa­tion et reven­diquent plutôt une amé­lio­ra­tion conti­nue du sys­tème de santé en réaf­fir­mant l’importance des ser­vices publics comme projet soli­daire, en remet­tant l’être humain au cœur du sys­tème et en démo­cra­ti­sant les lieux de tra­vail pour y déve­lop­per et expé­ri­men­ter de nou­velles pra­tiques réel­le­ment démo­cra­tiques.

C’est le nou­veau pre­mier ministre du Québec, le Dr Philippe Couillard, ainsi que son nou­veau ministre de la Santé et ancien pré­sident de la Fédération des méde­cins spé­cia­listes du Québec, le Dr Gaétan Barrette, qu’interpelle direc­te­ment Jacques Benoît au nom de la Coalition soli­da­rité santé. Après avoir dressé le triste bilan des années de Philippe Couillard au minis­tère de la Santé, l’auteur attaque de front les prin­ci­pales menaces qui planent sur le sys­tème public de soins. Si cer­taines d’entre elles sont fami­lières et font partie du pay­sage qué­bé­cois depuis les débuts du virage néo­li­bé­ral (le recours aux pri­va­ti­sa­tions, à la sous-trai­tance ou aux par­te­na­riats public-privé), d’autres sont appa­rues plus récem­ment : l’implantation du finan­ce­ment à l’activité ou celle de nou­velles méthodes de ges­tion du per­son­nel ins­pi­rées du toyo­tisme. Prenant le contre­pied des dis­cours sur les bien­faits de ces avan­cées du sec­teur privé dans le sys­tème public de soins, l’auteur démontre leurs effets catas­tro­phiques non seule­ment pour la santé des usagerEs, mais aussi pour celle des tra­vailleuses et des tra­vailleurs. Contre ces menaces, la lutte doit for­mu­ler et pro­mou­voir des reven­di­ca­tions qui débordent le sys­tème de soins et qui visent « l’amélioration des condi­tions de vie de la majo­rité de la popu­la­tion par le par­tage de la richesse déjà exis­tante et la réduc­tion des inéga­li­tés, dans un souci de contrer la catas­trophe envi­ron­ne­men­tale qui nous guette et qu’on ne doit pas léguer à nos enfants ». Le texte de Jacques Benoit se conclut par un appel à la soli­da­rité et à l’unité essen­tielles à l’élaboration d’un rap­port de force qui « ne se construit pas que dans les urnes, mais aussi dans la rue ».

C’est à cet appel que le pré­sent numéro sou­haite faire écho.

Les commentaires sont fermés.