Anne Plourde
Au cœur du présent numéro des Nouveaux Cahiers du socialisme se trouve l’idée que la santé et la maladie ne peuvent être pensées indépendamment du système social dans lequel elles s’enracinent. Une de nos hypothèses de base est que la santé et la maladie débordent largement les débats concernant le système de soins et qu’elles sont, en dernière analyse, indissociables de l’ensemble des rapports sociaux qui structurent le système capitaliste. En cela, la santé est un domaine éminemment politique qui s’inscrit dans des rapports de force beaucoup plus profonds que ceux qui opposent les acteurs et les actrices « internes » au système de soins1.
Selon cette perspective, c’est dans le capitalisme lui-même qu’il faut chercher non seulement plusieurs des causes majeures de la maladie2, mais également les limites et les résistances aux réformes possibles en santé. En effet, si une multitude de problèmes de santé prennent racine dans le capitalisme, aucune tentative de transformation radicale du domaine de la santé ne peut se faire sans une remise en cause profonde de l’organisation économique et sociale elle-même. Inversement, sans une telle remise en cause, toute tentative de réforme ne peut qu’être confrontée à des obstacles structurels et confinée à l’intérieur de limites étroites qui trouvent leur source dans l’ordre social capitaliste.
Plusieurs auteurs se sont intéressés à la nature des contraintes imposées par le capitalisme aux réformes en santé3. Deux grandes conclusions se dégagent de cette littérature scientifique. Tout d’abord, tous ces auteurs soulignent des liens entre les racines capitalistes de plusieurs maladies et l’incapacité des réformateurs à formuler et à mettre en œuvre une politique véritablement préventive en santé, c’est-à-dire qui s’attaquerait aux causes profondes de la maladie (inégalités sociales4, mauvaises conditions de travail, logements insalubres, pollution, industrie alimentaire malsaine, etc.). Ensuite, il ressort de ces travaux que lorsqu’elles ne s’inscrivent pas dans une perspective résolument anticapitaliste, les réformes du système de soins ne peuvent mener à une réelle démocratisation de ses institutions et de ses pratiques, ni surtout à un réel transfert de pouvoir vers les classes populaires.
Dans les sociétés capitalistes, malgré de multiples tentatives de réformes vers des modèles plus préventifs et démocratiques, il s’ensuit qu’encore aujourd’hui : 1) le domaine de la santé est dominé par le modèle curatif et hospitalocentrique de la médecine libérale ; 2) la maladie est généralement comprise comme un problème technique, individuel et biomédical plutôt que comme un problème biopsychosocial qui relève aussi de rapports sociaux et politiques ; 3) le système de soins, qu’il soit privé ou public, tend à s’organiser sous une forme hybride qui emprunte autant à la logique du libre marché (les soins sont conçus comme des biens de consommation et les malades comme des clientEs) qu’à celle du système bureaucratique hiérarchisé (notamment au niveau de la gestion et de l’organisation du travail) ; 4) les ressources sont dédiées principalement aux secteurs spécialisés de deuxième et troisième lignes, aux produits pharmaceutiques ainsi qu’aux équipements technologiques de pointe plutôt qu’à la santé publique et aux réseaux de première ligne5.
Cet article se propose d’illustrer ces liens entre capitalisme et santé par un cas historique spécifique : celui des Centres locaux de services communautaires (CLSC). Fondés en 1971 dans la foulée de la Réforme des affaires sociales, les CLSC présentent un intérêt particulier pour le sujet qui nous intéresse ici. En effet, le modèle des CLSC a été conçu comme la pierre angulaire de cette réforme majeure du système de soins québécois qui devait officiellement permettre d’effectuer un virage vers une médecine globale, sociale et préventive ainsi que vers une démocratisation des institutions du système de soins6.
Il s’agira donc d’évaluer la portée et les limites de cette réforme et de voir dans quelle mesure elles correspondent aux contraintes mentionnées plus haut. Cette démarche adoptera la voie d’une comparaison entre le projet initial des CLSC et le modèle des cliniques populaires qui sont apparues à la même époque et qui ont, au moins indirectement, inspiré la création des CLSC7. Certaines de ces cliniques, et notamment la Clinique communautaire de Pointe-Saint-Charles (CCPSC), ont développé durant leurs premières années d’existence des conceptions de la santé et des modèles d’organisation radicalement alternatifs qui passaient notamment par une contestation du système capitaliste. La comparaison du projet des CLSC avec de tels modèles devrait permettre, par contraste, de mettre en lumière les limites de la réforme gouvernementale8.
Les limites du virage vers la prévention
Créée afin d’étudier les modalités d’une assurance maladie publique et universelle devenue inévitable, la Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (CESBES) proposera en 1970, dans son volumineux rapport sur la santé, une refonte complète du système de soins québécois. Fortement critique de ce qu’elle appelle le « modèle médical traditionnel », la CESBES recommande un virage vers une médecine « globale » et « sociale » :
L’organisation actuelle de la distribution des soins correspond dans son ensemble au modèle médical traditionnel, et on y considère la maladie comme un problème entièrement ou principalement organique affectant les individus. […] Le modèle social diffère essentiellement du modèle traditionnel par sa conception de la maladie : un déséquilibre dans les interactions entre une unité sociale – l’individu ou la famille – et le milieu au sein duquel elle évolue9.
Contre le modèle essentiellement individualiste et curatif de la médecine libérale, la CESBES prône donc une réorganisation du système de soins qui privilégie l’action préventive sur les causes sociales de la maladie, notamment par l’adoption d’une approche populationnelle. Cette approche consiste à identifier, à l’aide d’indicateurs sociaux et de statistiques raffinées, les « populations à risque » (populations cibles) dans l’optique de développer des programmes préventifs qui leur sont spécifiquement destinés10.
Dans cette nouvelle organisation des services de santé, les CLSC, fondés à la suite des recommandations de la CESBES11, devaient plus que tout autre établissement du réseau incarner les principes formulés dans le rapport. Les CLSC étaient à l’origine destinés à constituer un réseau complet de cliniques publiques de première ligne et à devenir la principale, sinon l’unique porte d’entrée, du nouveau système sociosanitaire12. S’ils devaient ainsi jouer un rôle central dans le déplacement des ressources des soins spécialisés vers les soins généraux, ils devaient surtout permettre d’opérer un virage vers les soins préventifs :
À cette augmentation du nombre des consultations au niveau des soins généraux correspond un changement dans la nature des soins. On doit accroître la proportion des consultations de prévention, d’examens de santé et de dépistage par rapport à celles qui ont pour fin le diagnostic et le traitement. Tel est du moins l’objectif principal de la création de CLSC qui comprennent tous les types de soins généraux13.
Dans la même optique, les CLSC devaient constituer la base institutionnelle de l’approche populationnelle mise de l’avant par la CESBES en devenant responsables de la prise en charge complète d’une population, et plus spécifiquement des populations à risque : « Le régime de la santé doit comporter des mesures particulières pour ces groupes de population et la première est la création de CLS et la formation d’équipes multidisciplinaires de soins dans les régions et les secteurs où les besoins sont les plus pressants. »14 Une telle prise en charge devait impliquer, conformément au modèle de médecine globale et sociale défendu par la CESBES, l’intégration dans un même établissement des divers types de soins (prévention, traitement, réadaptation, etc.) ainsi que de tous les services de base (médecins, infirmières, travailleurs sociaux, psychologues, nutritionnistes, etc.), de même que le développement d’une pratique en équipe :
La pratique en équipe est […] conçue comme un mécanisme permettant d’opérationnaliser le concept de médecine globale, c’est-à-dire d’intégrer dans le processus de traitement, les dimensions de prévention et de réadaptation à la maladie, les aspects éducation, de même que les dimensions sociologiques impliquant le milieu et le contexte de l’intervention15.
Enfin, les CLSC devaient être le cheval de Troie d’un changement politiquement difficile à réaliser : la révision du mode de rémunération des médecins. Le paiement à l’acte étant jugé contraire à l’approche populationnelle ainsi qu’à une pratique médicale axée sur la prévention, la CESBES recommande d’instaurer progressivement le salariat pour les médecins16. Il ne sera finalement adopté – sous une forme acceptable par les médecins – que pour celles et ceux d’entre eux qui travaillent dans les CLSC, avec l’espoir de l’étendre par la suite au reste du réseau17.
La CESBES propose donc un virage majeur vers une médecine globale, sociale et préventive et son institutionnalisation dans un réseau de cliniques publiques aux pratiques innovatrices. Toutefois, malgré le caractère ambitieux de ces recommandations, les limites de l’approche préventive défendue dans le rapport deviennent apparentes lorsqu’elle est comparée à celle des cliniques populaires les plus radicales18.
En effet, celles-ci, tout aussi critiques du modèle médical traditionnel, défendent pour leur part ce qu’on pourrait appeler une conception politique de la prévention. Si elles insistent comme la CESBES sur les causes sociales de la maladie, elles vont plus loin que les auteurs du rapport en considérant que ces causes sociales trouvent leurs sources profondes dans un système social fondé sur l’exploitation et la domination duquel l’État est lui-même partie prenante. Dans cette optique, la lutte contre les causes de la maladie n’est pas conçue comme un problème technique pouvant trouver sa solution dans une réorganisation bureaucratique du système de soins. Au contraire, une telle approche apparaît plutôt dans la perspective des cliniques populaires comme une médicalisation des problèmes sociaux.
Les cliniques populaires vont donc plutôt défendre une politisation de la maladie et explicitement concevoir la prévention et la lutte contre les causes de la maladie comme une lutte politique passant par des mobilisations collectives contre les mauvaises conditions de vie, de logement, de travail, etc. qui sont à la racine des problèmes de santé. En d’autres termes, la prévention consiste ici à lutter collectivement contre ce qui est conçu comme un système d’exploitation et pour une transformation globale de la société elle-même. Dans les termes de la CCPSC :
Les Cliniques Populaires ont développé une conception de la prévention qui dépasse de beaucoup l’immunisation et le dépistage des maladies : il s’agit, dans les Cliniques Populaires de s’attaquer aux causes des maladies, c.-à-d. aux mauvaises conditions de la vie (logement, travail, alimentation, éducation, etc.) et au système d’exploitation dans lequel nous vivons, qui perpétue ces mauvaises conditions de vie19.
Les limites de la démocratisation
En plus d’un virage vers la prévention, la CESBES recommandera dans son rapport une certaine démocratisation des institutions du système de soins : le concept de médecine sociale impliquant une intervention non seulement sur la personne, mais également sur son environnement, il exige un certain enracinement des établissements dans leur milieu. Si cette démocratisation devait se réaliser à tous les paliers du futur système de soins, c’est au niveau local, et donc dans les CLSC, qu’elle devait être le plus accomplie20. Dans cette perspective, l’implantation des CLSC devait être le fruit d’initiatives locales :
La création d’un réseau de CLSC devient un outil de développement important au service des populations locales […] La contribution des personnes du milieu au niveau de la distribution des services pourrait être un apport positif et souhaitable […] La création des centres locaux nécessite l’implication des citoyens à différents niveaux. Il ne s’agit pas de les considérer […] comme des consommateurs passifs et des assistés, mais comme des ressources qui seront appelées à jouer un rôle positif et dynamique au niveau de l’implantation, du fonctionnement, de l’évolution et de la gestion de leurs centres21.
Ainsi, les populations locales, considérées comme les mieux à même d’identifier les besoins et les problèmes de leur quartier, étaient appelées à s’impliquer non seulement dans le processus d’implantation, mais également dans le fonctionnement et la gestion des CLSC. Concrètement, cette démocratisation passera par une participation formelle – quoique minoritaire – des usagers et des usagères au conseil d’administration des CLSC : la loi 65 de 1971 instituant les CLSC stipulera que cinq des treize membres du CA seront des usagers élus lors d’une assemblée générale. De plus, les CLSC seront au départ dotés d’une autonomie considérable dans la détermination de leurs orientations et des programmes qu’ils souhaitent développer, ce qui devait leur permettre d’être véritablement ancrés dans leur milieu22.
Godbout et Martin soulignent en 1974 que l’élection par les usagers et les usagères d’une partie importante des membres du CA constitue une véritable innovation, d’autant plus que cette démocratisation institutionnelle s’accompagne d’une certaine décentralisation au niveau de l’élaboration des programmes : « Il s’agit là d’un certain pouvoir de décision qu’on retrouve rarement dans les lois qui sont sous le signe de la participation, et qui insistent généralement beaucoup plus sur l’implication, la mobilisation que sur la décentralisation de l’autorité et du pouvoir »23. Néanmoins, si les CLSC incarnent un réel progrès en matière de démocratisation du système de soins24, le contraste avec le modèle radicalement démocratique de certaines cliniques populaires – et particulièrement de la CCPSC – montre encore une fois les limites du projet gouvernemental25.
À la CCPSC, et conformément à sa conception politique de la prévention, on tente de développer un modèle de gestion qui permet un réel transfert de pouvoir vers la population des quartiers défavorisés26. Le CA est composé de onze membres dont dix citoyennes ou citoyens (non employés par la Clinique) et unE membre du personnel, tous élus par une Assemblée générale (AG) des citoyens du quartier (et non pas des seuls usagers de la Clinique). Alors que l’assemblée des usagers et des usagères des CLSC ne se réunit que pour élire les membres usagers du CA, ici c’est l’AG, qui se réunit au moins quatre fois par année, qui est l’organe décisionnel : c’est elle qui détermine les grandes orientations de la Clinique et qui contrôle le budget. De plus, ses décisions sont exécutoires et elle peut révoquer celles du CA à tout moment. Enfin, les citoyens sont également appelés à s’impliquer sur les divers comités créés pour faciliter le fonctionnement de la Clinique.
Si les structures formelles de la Clinique permettent une démocratisation beaucoup plus aboutie que celles des CLSC, le modèle de la CCPSC va encore plus loin en prônant non seulement une démocratisation de la gestion de la Clinique, mais également de la médecine elle-même. Cette prise de position passe par un engagement en faveur d’une démystification et d’une déprofessionnalisation de la médecine, et donc par une remise en question radicale du statut du médecin. Mentionnons notamment que les médecins qui y pratiquent sont soumis aux mêmes conditions de travail que les autres employéEs de la Clinique : leur embauche passe par une entrevue menée par un comité composé de citoyens et de citoyennes ; elles et ils sont salariéEs comme dans les CLSC, mais leur salaire est ici soumis au contrôle démocratique, c’est-à-dire à l’approbation de l’AG27 ; plus encore, les médecins sont eux-mêmes soumis à l’autorité de l’AG, qui peut aller jusqu’à questionner le contenu de leur pratique28.
Enfin, la démocratisation de la médecine prônée par la Clinique s’accompagne d’un effort vers un renouvellement des pratiques de travail (délégation des actes, organisation non hiérarchique du travail, remise en question des rapports de pouvoir entre professionnelLEs et patientEs, etc.) qui va beaucoup plus loin que le travail en équipe (mais tout en demeurant néanmoins hiérarchisé et professionnalisé) qu’on souhaitait voir se développer dans les CLSC.
En conclusion : les CLSC, une réforme partielle et précaire
La comparaison entre le projet des CLSC et le modèle des cliniques populaires permet d’illustrer les limites d’une tentative de réforme majeure du système de soins québécois. Les constats faits par la littérature scientifique portant sur la nature des contraintes que fait peser le capitalisme sur les réformes en santé peuvent ainsi être observés dans le cas des CLSC : bien que ceux-ci incarnent une volonté d’opérer un virage vers une médecine globale, sociale et préventive, notamment à travers des mécanismes de démocratisation des établissements, le contraste avec le modèle des cliniques populaires montre le caractère partiel autant de la conception de la prévention que de l’ouverture vers une démocratisation du système de soins défendue par la CESBES.
Mais plus encore, l’expérience historique des CLSC montre également que ce type de réforme est non seulement limité, mais également précaire parce qu’il s’inscrit dans des rapports de force qui sont, sous le capitalisme, structurellement biaisés en faveur des classes dominantes et conservatrices. Le destin des CLSC témoigne en effet de ce que même les timides avancées proposées par la CESBES n’ont pas pu se réaliser29. Avant même leur fondation, les CLSC ont été l’objet d’attaques féroces et dès leurs premières années d’existence, le projet initial sera altéré au point de remettre en question la démocratisation et la mission préventive de ces établissements.
Ainsi, avant la fin des années 1970 : 1) il y aura au sein des établissements un déplacement de pouvoir du CA vers les directeurs généraux ; 2) l’autonomie et le pouvoir décisionnel des CLSC sur leurs propres orientations seront progressivement, mais rapidement réduits par voie réglementaire et par le biais du financement ; 3) les CLSC cesseront d’être conçus comme la porte d’entrée unique du système de soins et comme la base d’un réseau public de soins de première ligne visant une prise en charge précoce et préventive de toutes les catégories de la population ; 4) ils seront désormais conçus, dans une perspective complémentaire, comme des établissements prioritairement destinés à la prise en charge des cas les plus lourds et les moins rentables pour le réseau de cliniques médicales en pratique privée qui s’est développé parallèlement (et en réaction30) à la création des CLSC31.
Ces tendances se renforceront au cours des décennies suivantes pour culminer, en 2005, avec la disparition des CLSC en tant qu’entités autonomes, au même moment où sera consolidé le réseau de cliniques médicales privées comme porte d’entrée privilégiée du système de soins par la création des Groupes de médecine familiale (GMF) et des cliniques réseau. À la suite des recommandations de la Commission sur les services de santé et les services sociaux (CSSSS) présidée par Michel Clair32, la réforme de 2001 réalisée par le gouvernement péquiste avait déjà mené à une centralisation accrue du système de soins et à une nouvelle limitation de la participation des populations à son fonctionnement33.
En 2005, dans le cadre de sa « réingénierie » de l’État et sur la base des recommandations de cette même commission, le gouvernement libéral de Jean Charest créera les Centres de santé et de services sociaux (CSSS) dans lesquels seront fusionnés, au niveau local, les CLSC, les Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et les Centres hospitaliers. Si une participation – quoiqu’encore plus minoritaire qu’auparavant – des usagers et des usagères au CA des CSSS est préservée34, la réforme met un terme définitif à la gestion autonome des CLSC au profit d’une structure bureaucratique plus lourde qui s’éloigne considérablement du modèle initial et de son caractère démocratique35.
En terminant, précisons une chose : il ne s’agit pas ici d’affirmer qu’aucune transformation radicale du domaine de la santé n’est possible, mais plutôt de définir les limites des réformes tentées sans remise en question profonde du système social lui-même. Sans perspective anticapitaliste, et donc sans volonté de s’attaquer aux causes profondes de la maladie et aux rapports de force dans lesquels elles s’inscrivent, les réformes en santé ne peuvent qu’être partielles et précaires. Par conséquent, on ne pourra dépasser et transcender ces limites que par le développement d’une stratégie résolument anticapitaliste qui implique d’abord d’être pleinement conscients que toute politique de santé véritablement préventive ne peut être mise en œuvre sans menacer directement des intérêts économiques et politiques puissants.
En cela, son succès dépend essentiellement de la capacité des forces progressistes à construire et à consolider un rapport de force suffisant pour faire face à ces intérêts. Pour le dire autrement, la mise en œuvre d’une politique de santé véritablement préventive est indissociable d’une stratégie centrée sur la politisation des problèmes sociaux et de la maladie qui vise la multiplication des lieux de contrepouvoir et donc une réelle démocratisation non seulement du système de soins et de la médecine elle-même, mais aussi de tous les milieux de vie.
L’expérience historique des cliniques populaires – mais aussi certaines expériences historiques d’envergure nationale36 – nous permet d’entrevoir les formes concrètes que peut prendre une telle stratégie. Bien sûr, ces expériences se sont déroulées dans des contextes de mobilisation populaire massive. Mais si l’hégémonie actuelle des forces conservatrices confine à des stratégies de résistance défensive et locale (et même très souvent individuelle – voir à ce sujet le texte passionnant de Abby Lippman dans le présent numéro), il est néanmoins crucial de continuer d’inscrire ces luttes dans un horizon qui laisse entrevoir le dépassement d’un système social malade.
1 Cette idée est développée par Vicente Navarro dans plusieurs de ses ouvrages, dont : Medicine Under Capitalism, New York, Prodist, 1976 ; Social Security and Medicine in the USSR. A Marxist Critique, Toronto, Lexington Books, 1977 ; Class Struggle, the State and Medicine. An Historical and Contemporary Analysis of the Medical Sector in Great Britain, Londres, Martin Robertson, 1978.
2 À ce sujet, voir les arguments présentés dans Donald Swartz, « The politics of reform : conflict and accomodation in canadian health policy », dans Leo Panitch (dir.), The Canadian State : Political Economy and Political Power, Toronto, University of Toronto Press, 1977, p. 335-336.
3 Voir notamment : Navarro, op. cit. ; Swartz, op. cit., p. 310-343 ; Howard S. Berliner, « La consolidation du pouvoir médical au début du siècle : une nouvelle interprétation du rapport Flexner », dans Luciano Bozzini, Marc Renaud, Dominique Gaucher et Jaime Llambias-Wolff (dir.), Médecine et société. Les années 80, Laval, Éditions coopératives Albert Saint-Martin, 1981, p. 93-118 ; Cy Gonick (dir.), « The limits of medicine in a sick society », Canadian Dimension, vol. 46, n° 4, juillet-août 2012 ; Marc Renaud, « On the structural constraints to State intervention in health », International Journal of Health Services, vol. 5, n° 4, 1975, p. 559-571 ; Eric Tucker, Administering Danger in the Workplace : The Law and Politics of Occupational Health and Safety Regulation in Ontario, 1850-1914, Toronto, University of Toronto Press, 1990.
4 Il est aujourd’hui généralement reconnu que les inégalités sociales – et notamment les inégalités en termes de pouvoir économique – ont, plus encore que la pauvreté elle-même, un impact majeur sur l’état de santé des populations. Sur cette question, voir les travaux de Richard Wilkinson ainsi que ceux de l’Organisation mondiale de la santé. Voir notamment OMS, Combler le fossé : de la politique à l’action sur les déterminants sociaux de la santé, Document de travail, Conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé, Rio de Janeiro, 19-21 octobre 2011, <www.who.int/sdhconference/discussion_paper/Discussion-Paper-FR.pdf>.
5 Ces tendances des systèmes de soins dans les sociétés capitalistes sont décrites dans Leo Panitch et Colin Leys (dir.), Morbid Symptoms, Health Under Capitalism, Socialist Register 2010, Londres, Merlin Press, 2009.
6 Jacques Godbout et Nicole V. Martin, Participation et innovation : l’implantation des Centres locaux de services communautaires (CLSC) et les organismes communautaires autonomes, Sainte-Foy, Université du Québec, 1974 ; Luciano Bozzini, « Local community service centers (CLSCs) in Quebec : description, evaluation, perspectives », Journal of Public Health Policy, vol. 9, n° 3, automne 1988, p. 346-375.
7 Frédéric Lesemann, Du pain et des services, Laval, Éditions coopératives Albert Saint-Martin, 1981 ; Georges Desrosiers et Benoît Gaumer, « L’Histoire des CLSC au Québec : reflet des contradictions et des luttes à l’intérieur du Réseau », Ruptures, vol. 10, n° 1, 2004, p. 52-70. Pour Christian Jetté, les CLSC constituent en fait une tentative d’institutionnalisation des cliniques populaires. Voir Jetté, Les organismes communautaires et la transformation de l’État-providence, Québec, Presses de l’Université du Québec, 2008.
8 Pour une présentation du modèle des cliniques populaires, et plus particulièrement de la Clinique communautaire de Pointe-Saint-Charles, voir Anne Plourde, « Démocratisation des institutions et des pratiques en santé : l’exemple historique des cliniques populaires », Nouvelles pratiques sociales, vol. 26, no 1, 2014, p. 231-246, dont je ne reprendrai ici que les principaux éléments pertinents pour la comparaison avec le projet initial des CLSC.
9 CESBES, La santé, Québec, CESBES, 1970, Tome 2, p. 28.
10 Lesemann, 1981, op. cit., p. 133.
11 En fait, la CESBES recommande la création de Centres locaux de santé (CLS). L’idée d’intégrer dans un même établissement les services de santé et les services sociaux n’était pas présente dans le rapport de la CESBES. Cette intégration sera néanmoins réalisée par la création des CLSC (plutôt que de CLS) au moment de la réforme mise en place par le nouveau ministre des Affaires sociales, Claude Castonguay, qui est également l’ancien président de la CESBES. Voir Georges Desrosiers et Benoît Gaumer, op. cit., p. 54. Selon Lesemann, c’est le modèle de la Clinique communautaire de Pointe-Saint-Charles qui incitera le gouvernement à intégrer les deux secteurs. Voir Lesemann, « La prise en charge communautaire de la santé au Québec », Revue internationale d’action communautaire, vol. 1, n° 41, printemps 1979, p. 7.
12 Georges Desrosiers et Benoît Gaumer, « Réformes et tentatives de réformes du réseau de la santé du Québec contemporain : une histoire tourmentée », Ruptures, vol. 10, n° 1, 2004, p. 8-20 ; Marie-Josée Fleury et Benoît Gaumer, « CLSCs in Quebec : thirty years of community action », Social Work in Public Health, vol. 23, n° 4, 2008, p. 89-106.
13 CESBES, op. cit., Tome 4, p. 183-184.
14 Ibid., p. 245.
15 Godbout et Martin, op. cit., 1974, p. 33.
16 CESBES, op. cit., Tome 4, p. 230-234.
17 Dans un numéro rétrospectif portant sur cet épisode, la revue de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) rappelle : « Pour maintenir le statut des médecins de CLSC, la FMOQ impose le terme ‘‘honoraires fixes’’ plutôt que ‘‘salaire’’ pour qualifier leur rémunération. ‘‘C’était pour bien montrer que le médecin était un professionnel autonome.’’ ». FMOQ, « Les années 1970, la première non-atteinte, les premiers CLSC », Le médecin du Québec, vol. 48, n° 5, mai 2013, p. 13. Pour expliquer ce recul, Claude Castonguay affirmera en 1979, dans le cadre d’une table ronde organisée par un colloque sur la réforme, que « sur le plan politique, il n’apparaissait pas possible de faire à la fois l’assurance-maladie et de changer le mode de rémunération des médecins. » Gilbert Blain (dir.), La réforme des affaires sociales au Québec : instruments et contraintes, Montréal, Éditions Administration et Santé, 1980, p. 47.
18 Nous faisons ici référence principalement à la Clinique communautaire de Pointe-Saint-Charles et à la Clinique des citoyens de St-Jacques. Pour une présentation détaillée des positions de ces deux cliniques, voir respectivement Anne Plourde, op. cit. et Robert Boivin, Histoire de la Clinique des citoyens de Saint-Jacques (1968-1988), Montréal, VLB Éditeur, 1988.
19 CCPSC, Texte provisoire du communiqué de presse, Fonds de la Clinique communautaire de Pointe-Saint-Charles, Fonds Archives populaires de Pointe-Saint-Charles, Archives de l’Université McGill, juin 1973, p. 2.
20 « Voulant intégrer les caractéristiques de gestion participative qui avait fait la réputation des groupes populaires, les CLSC seront les établissements du MAS qui compteront le plus de citoyens-usagers dans leur conseil d’administration. », Jetté, op. cit., p. 77.
21 Ministre des Affaires sociales, Assemblée nationale du Québec, Journal des débats, Québec, Commission permanente des affaires sociales, 23 juin 1971, B–2879-2881, cité dans Lesemann, op. cit., 1981, p. 198.
22 Desrosier et Gaumer soulignent comment cette autonomie et cet enracinement local ont « donné lieu à une grande diversité dans les programmes des premiers CLSC » : Desrosiers et Gaumer, op. cit., p. 55.
23 Godbout et Martin, op. cit., p. 16.
24 Ce point est contesté par Lesemann qui voit plutôt dans la réforme une centralisation technocratique du système de soins. Voir Lesemann, op. cit., 1979, 1981. Voir également Lesemann, « Décentralisation et services communautaires », Service social, vol. 27, n° 1, janvier-juin 1978, p. 23-45. C’est aussi ce qui ressort des travaux de Jetté, op. cit., ainsi que du survol historique présenté dans Pierre Bergeron et France Gagnon, « La prise en charge étatique de la santé au Québec : émergence et transformations », dans Vincent Lemieux, Pierre Bergeron, Clermont Bégin et Gérard Bélanger (dir.), Le système de santé au Québec. Organisations, acteurs et enjeux, Sainte-Foy, Presses de l’Université Laval, 1994, p. 9-32.
25 Précisons ici qu’au-delà de ce qui était prévu par la réforme et par la loi qui l’institutionnalisera, le caractère expérimental de ces nouveaux établissements, les convictions sociales et politiques des travailleurs et des travailleuses qui s’y investissent et le contexte sociopolitique bouillonnant de l’époque favoriseront, durant les premières années d’existence des CLSC, une réelle participation des populations locales qui parviendront, dans certains cas, à s’approprier et à démocratiser encore davantage leur CLSC (par exemple en multipliant les comités de travail ad hoc, qui deviennent autant de lieux de participation non prévus par la loi), et ce, au grand déplaisir des milieux conservateurs. Sur le caractère « dérangeant » des CLSC durant leurs premières années d’existence, voir notamment Bozzini, op. cit., p. 357 et Desrosiers et Gaumer, op. cit., p. 14 ; 54-55.
26 À noter que nous présentons ici le mode de fonctionnement de la CCPSC au moment de la fondation des CLSC.
27 En fait, les médecins sont payés à l’acte par la RAMQ, mais leurs revenus sont versés entièrement au budget général de la Clinique. Seule une partie de ce montant, déterminée par l’AG, est utilisée pour payer le salaire des médecins. Le reste sert à financer les autres activités de la Clinique (dont les activités politiques).
28 Il est intéressant de mentionner que dans le projet de loi sur les CLSC présenté en commission parlementaire, le corps médical employé par les CLSC devait, au même titre que les autres travailleurs et travailleuses de l’établissement, être soumis au contrôle du CA (et donc indirectement des usagers et des usagères). Cette disposition a été abandonnée à la suite de pressions de la FMOQ, par ailleurs fortement opposée à toute forme de participation des usagers. À ce sujet, voir Léon Dion, « L’état, les groupes populaires et la profession médicale », Le médecin du Québec, vol. 9, n° 6, juin 1974, p. 50-61, ainsi que les déclarations publiques de certains médecins : Gérard Hamel, « Quelques commentaires du Dr Gérard Hamel », Le médecin du Québec, ibid., p. 64-66 ; Léonard Langlois, « Des assouplissements s’imposent », Le médecin du Québec, ibid., p. 7-8. Dans la loi finalement adoptée, les médecins préservent au sein des CLSC une autonomie de pratique complète : elles et ils sont soumis à l’autorité d’un Conseil des médecins et dentistes composé des médecins et dentistes du CLSC et totalement indépendant du CA.
29 Cet « échec » de la réforme est d’autant plus révélateur des contraintes structurelles qui pèsent sur les réformateurs que, comme le souligne Sidney Lee, elle a été implantée dans un contexte unique : les individus qui ont participé aux travaux de la CESBES ont eu la possibilité d’appliquer eux-mêmes leurs propres recommandations puisque plusieurs d’entre eux (et notamment Claude Castonguay, président de la CESBES devenu ministre des Affaires sociales) se sont retrouvés au pouvoir quelques mois à peine après le dépôt du rapport sur la santé. Voir Sidney Lee, Quebec’s Health System : A Decade of Change, 1967-1977, Toronto, Institute of Public Administration of Canada, 1979, p. 14.
30 Cette stratégie est d’ailleurs ouvertement assumée par les médecins. Voir le compte-rendu de la FMOQ à ses membres, qui se réjouit du développement rapide du réseau des cliniques privées : FMOQ, « CLSC. Action de la FMOQ et du ministère des Affaires sociales », Le médecin du Québec, vol. 9, n° 6, juin 1974, p. 67-71. Voir également les rétrospectives récentes de la FMOQ sur cet épisode : FMOQ, op. cit., mai 2013, p. 13 ; FMOQ, « Encadré : Le Projet ‘‘Objectif 73’’ », Le médecin du Québec, vol. 49, no 4, avril 2014, p. 16.
31 Sur ces développements, voir Lesemann, op. cit., 1979. Des indications sont également présentes dans Desrosiers et Gaumer, op. cit., p. 14.
32 CSSSS, Les solutions émergentes, Rapport et recommandations, Québec, CSSSS, 2000, <http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2000/00-109.pdf>.
33 Benoît Gaumer et Marie-Josée Fleury, « La gouvernance du système sociosanitaire au Québec : un parcours historique », dans Marie-Josée Fleury, Mireille Tremblay, Hung Nguyen et Luc Bordeleau (dir.), Le système sociosanitaire au Québec. Gouvernance, régulation et participation, Montréal, Éditions de la Chenelière, 2007, p. 12.
34 Dans la loi adoptée en 2005, le CA des CSSS doit être composé de quatre personnes élues par la population et de deux personnes désignées par le comité des usagers sur un total de dix-sept à dix-neuf membres. La composition des CA sera de nouveau modifiée en 2011 pour augmenter la représentation des membres « indépendants » et cooptés (et donc non élus), qui passent de deux à six. Désormais, il y a sur le CA des CSSS deux personnes élues par la population et deux représentants des usagers sur un total de 17 à 21 membres. Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux et d’autres dispositions législatives (projet de loi 83), Québec, Gouvernement du Québec, 2005, §67 ; MSSS, Loi visant à améliorer la gestion du réseau de la santé et des services sociaux (projet de loi 127), Québec, Gouvernement du Québec, 2011, §9.
35 Gaumer et Fleury, op. cit., 2007, p. 16-17.
36 Notamment, le cas des premières années de l’Union soviétique et celui du Chili sous Allende suggèrent les formes que peuvent prendre les systèmes de soins dans des contextes de mobilisation populaire révolutionnaires ou quasi révolutionnaires. Pour ces deux cas, voir Navarro, op. cit, 1976, p. 33-66 et 1977, p. 15-30.
