Un pas de géant pour une bureaucratisation améliorée

Par Mis en ligne le 12 novembre 2014

barrette

Le der­nier texte d’Yvan Allaire, publié le 1er octobre dans Le Devoir[1], fait l’apologie de la réforme Barrette de la gou­ver­nance du sys­tème de santé qué­bé­cois. Ce fai­sant, il dévoile les pré­misses idéo­lo­giques du projet de loi 10. Le concept de « gou­ver­nance stra­té­gique », sous-jacent à l’abolition des 18 Agences de santé et de ser­vices sociaux et la créa­tion de 20 Centres inté­grés de santé et ser­vices sociaux (CISSS), vise à résoudre le pro­blème de cafouillage admi­nis­tra­tif du réseau de santé en rem­pla­çant la bureau­cra­tie du sec­teur public par un modèle « bien rodé dans le sec­teur privé ». Cette stra­té­gie pré­voit de réduire par dix le nombre de conseils d’administration (pas­sant de 200 à seule­ment une ving­taine), ceux-ci étant formés majo­ri­tai­re­ment de membres « indé­pen­dants », c’est-à-dire d’une classe de mana­gers pro­fes­sion­nels issus d’organisations pri­vées, publiques et para­pu­bliques.

Par ailleurs, la nomi­na­tion des p.-d.g. des CISSS par le ministre de la Santé et des Services sociaux amène une cen­tra­li­sa­tion sans pré­cé­dent, celle-ci étant jus­ti­fiée par « la consé­quence du jeu poli­tique, de ses règles et cou­tumes ». Outre ce sophisme natu­ra­liste qui pré­tend légi­ti­mer ce qui doit être par ce qui est, en décri­vant un soi-disant ordre natu­rel des choses, cette réforme pro­pose d’améliorer sub­stan­tiel­le­ment la per­for­mance du sys­tème de santé, « tant du point de vue finan­cier que sur ceux de la qua­lité et de la promp­ti­tude des ser­vices. C’est ainsi que le patient-usager est placé au centre de toute cette orga­ni­sa­tion ». Malgré cette sol­li­ci­tude appa­rente pour la « satis­fac­tion de la clien­tèle », il est curieux de remar­quer qu’Yvan Allaire sug­gère for­te­ment de rem­pla­cer les séances du conseil ouvertes au public par des ren­contres à huit clos. Comme pour toute entre­prise privée, la trans­pa­rence, la trans­mis­sion effi­cace d’information et la red­di­tion de comptes ne concernent pas le patient ou la popu­la­tion en géné­ral, mais les action­naires et les ges­tion­naires de l’organisation.

La réforme Barrette, qui essaie de jon­gler entre l’« auto­no­mie » des CISSS et la cen­tra­li­sa­tion accrue dans les mains d’un ministre de la santé tout-puis­sant, ne per­met­tra pas de rendre le sys­tème de santé plus effi­cace, légi­time et juste, bien au contraire. Pour bien com­prendre ce phé­no­mène, il faut mettre en relief la ten­dance idéo­lo­gique de l’Institut de la gou­ver­nance des orga­ni­sa­tions pri­vées et publiques (igopp​.org), qui se situe dans le sillage du new public mana­ge­ment et du néo­li­bé­ra­lisme. En nous réfé­rant aux tra­vaux de Wendy Brown, nous enten­dons ici le néo­li­bé­ra­lisme comme une ratio­na­lité poli­tique qui « met le marché au pre­mier plan », mais qui « n’est pas seule­ment – et n’est même pas d’abord – cen­trée sur l’économie ; elle consiste plutôt dans l’extension et la dis­sé­mi­na­tion des valeurs du marché à la poli­tique sociale et à toutes les ins­ti­tu­tions[2] ». Devant la crise de légi­ti­mité de l’État et l’inefficacité sup­po­sée de l’administration publique, le recours accru aux méca­nismes du marché, aux indi­ca­teurs de per­for­mance et aux tech­niques de mana­ge­ment per­met­trait d’optimiser les orga­ni­sa­tions et d’assurer l’efficacité dans l’allocation des res­sources.

Malheureusement, l’introduction naïve de méca­nismes de marché dans le sec­teur public amè­nera néces­sai­re­ment des effets contre-pro­duc­tifs, c’est-à-dire des consé­quences indi­rectes qui nui­ront aux fina­li­tés anti­ci­pées de la réforme pro­po­sée. D’une part, la concen­tra­tion du pou­voir dans un nombre res­treint de conseils d’administration gérés par des membres exté­rieurs du réseau de santé amè­nera une impor­tante perte d’information, qui devra être com­pen­sée par tout un appa­reillage d’indicateurs de per­for­mance pré­le­vant des mesures quan­ti­ta­tives afin d’évaluer le ren­de­ment finan­cier de l’organisation. Cette dyna­mique, où l’évaluation des pro­ces­sus et des flux acca­pare tou­jours plus de res­sources en pre­nant le dessus sur l’offre réelle de ser­vices, accroît la dis­tance entre la connais­sance objec­tive et chif­frée des ges­tion­naires et l’expérience concrète des usa­gers, ame­nant ainsi un décou­plage entre les savoirs experts et les savoirs d’usage.

La perte de qua­lité des ser­vices s’accompagne alors de nou­velles tech­niques de contrôle tou­jours plus pous­sées, le pro­blème appa­rais­sant aux yeux des mana­gers comme étant un manque de ges­tion, et non un excès de logique ges­tion­naire. Ainsi, le recours à la « gou­ver­nance stra­té­gique » n’est pas garant d’une effi­ca­cité accrue et supé­rieure à la bureau­cra­tie éta­tique ; elle repré­sente une bureau­cra­ti­sa­tion dégui­sée, sophis­ti­quée et pri­va­ti­sée, les fonc­tion­naires étant sim­ple­ment rem­pla­cés par une caste de poli­ti­ciens pro­fes­sion­nels nommés par le ministre et des tech­no­crates du monde privé. Cette réforme drai­nera une grande quan­tité de res­sources, celles-ci étant concen­trées dans les mains des hauts ges­tion­naires, qui seront inci­tés à s’attribuer des hauts salaires selon les normes du marché afin de récom­pen­ser leur per­for­mance exem­plaire. Ainsi, cela ne per­met­tra pas de faire des éco­no­mies aux finances publiques, mais de socia­li­ser les coûts et de pri­va­ti­ser les béné­fices de l’austérité. Tant qu’à couper par­tout, aussi bien en faire pro­fi­ter nos amis.

Le père de l’assurance-maladie, Claude Castonguay, ne dit pas autre chose dans sa lettre adres­sée à Philippe Couillard. « Ce projet de loi, s’il est adopté, va enfer­mer de façon défi­ni­tive notre sys­tème de santé dans une bureau­cra­tie étouf­fante. […] Monsieur le pre­mier ministre, vous devez rame­ner le projet de loi 10 à son objet pre­mier, soit la sim­pli­fi­ca­tion des struc­tures admi­nis­tra­tives régio­nales de notre sys­tème de santé. Autrement, ce projet digne des ex-régimes socia­listes de l’Europe de l’Est va donner les mêmes ter­ribles résul­tats que dans ces pays[3]. »

Sur le plan de la légi­ti­mité, le projet de loi 10 échoue com­plè­te­ment à saisir l’air du temps. Dans un contexte de crise de la repré­sen­ta­tion poli­tique, il appa­raît périlleux de cen­tra­li­ser les pou­voirs dans les mains des grands repré­sen­tants de l’appareil d’État. Alors que les méta­mor­phoses de la démo­cra­tie font naître de nou­veaux cri­tères de légi­ti­mité en termes d’impartialité, de réflexi­vité et de proxi­mité[4], les diri­geants des CISSS seront nommés par le ministre de la santé (par­tia­lité), celui-ci se gar­dant le pri­vi­lège d’intervenir si des gestes incom­pa­tibles avec le dogme de la saine ges­tion seraient posés (irré­flexi­vité). De plus, la réduc­tion du nombre d’établissements va dans le sens inverse de la décen­tra­li­sa­tion, pour­tant récla­mée par les muni­ci­pa­li­tés et les régions (éloi­gne­ment des centres de déci­sion). Comme les membres des conseils d’administration pro­vien­dront prin­ci­pa­le­ment de l’extérieur du réseau de la santé, leur impu­ta­bi­lité devant de la popu­la­tion sera consi­dé­ra­ble­ment réduite, ceux-ci étant plutôt subor­don­nés à la volonté d’un ministre-roi.

Il est somme doute assez para­doxal qu’un gou­ver­ne­ment de méde­cins (Couillard, Barrette, Bolduc) puisse détruire le réseau de la santé. Si l’objectif est de fonder une théo­cra­tie médi­cale, cela peut avoir du sens ; mais s’il n’y a plus d’argent pour soi­gner les gens, on peut se deman­der com­ment le peuple pourra consen­tir à rester malade éter­nel­le­ment.

De plus, la réforme pro­pose la pri­va­ti­sa­tion mas­sive du réseau de santé et de ser­vices sociaux, non pas par la sous-trai­tance de ser­vices publics à des entre­prises pri­vées, mais par la pri­va­ti­sa­tion du mode de fonc­tion­ne­ment des ins­ti­tu­tions publiques. Du point de vue de la légi­ti­mité poli­tique, la « gou­ver­nance stra­té­gique » du modèle privé n’est pas par­ti­cu­liè­re­ment recon­nue pour être démo­cra­tique, malgré le voca­bu­laire entou­rant la trans­pa­rence, l’accoun­ta­bi­lity, l’inclusion des par­ties pre­nantes, les par­te­na­riats, etc. Le cri­tère qui gou­verne les ins­ti­tu­tions publiques n’est plus la jus­tice, l’intérêt géné­ral, la satis­fac­tion des besoins sociaux, le bien commun, etc., mais la per­for­mance, l’efficacité, la com­pé­ti­ti­vité, le ren­de­ment finan­cier, c’est-à-dire un ensemble de valeurs ins­tru­men­tales, de moyens sépa­rés de toute fina­lité sociale, de toute volonté publique.

Sur le plan de la jus­tice, le projet de loi 10 vise la com­pen­sa­tion des coupes bud­gé­taires dans le réseau de la santé (et dans l’ensemble des ser­vices publics sous le dogme de la rigueur bud­gé­taire), celles-ci entraî­nant d’importantes pertes de ser­vices pour les per­sonnes les plus vul­né­rables, notam­ment à Montréal[5]. Même si le ministre Barrette exige que les agences fassent demi-tour[6], celui-ci ne fait que récol­ter les fruits de son propre gou­ver­ne­ment, en accen­tuant la sépa­ra­tion du pou­voir entre repré­sen­tants et repré­sen­tés, diri­geants et exé­cu­tants, ges­tion­naires et patients du réseau de la santé. Dans un domaine aussi névral­gique que le sys­tème public de soins directs donnés à la popu­la­tion, toute com­pres­sion bud­gé­taire mar­quée aura for­cé­ment des impacts qui aug­men­te­ront la souf­france phy­sique, men­tale et morale des citoyens affec­tés par les aléas de la vie.

Les classes popu­laires et les groupes défa­vo­ri­sés, les femmes et les enfants, les per­sonnes âgées et les han­di­ca­pés, seront direc­te­ment tou­chés par les déci­sions d’un petit groupe de per­sonnes pri­vi­lé­giées (géné­ra­le­ment des hommes blancs, édu­qués, finan­ciè­re­ment aisés, en santé), qui ne subi­ront pas les consé­quences néga­tives de leurs déci­sions gui­dées par l’impératif du ren­de­ment finan­cier. On joue ainsi avec les besoins fon­da­men­taux et le bien-être phy­sique de per­sonnes qui ne peuvent pas avoir accès aux impor­tantes déci­sions qui affectent leur vie. La montée des inéga­li­tés sociales et éco­no­miques, ayant des impacts dif­fé­ren­ciés sur dif­fé­rents groupes (en termes de classe, sexe, âge, eth­ni­cité, han­di­cap, etc.), s’accompagne ainsi d’une perte d’autonomie indi­vi­duelle et de l’affaiblissement géné­ral des moyens de contrôle démo­cra­tique des ins­ti­tu­tions publiques. Autrement dit, la réforme Barrette sera coû­teuse, illé­gi­time, injuste et inef­fi­cace.

Enfin, la « gou­ver­nance stra­té­gique », qui vise à trans­for­mer l’ensemble des orga­ni­sa­tions pri­vées, publiques et asso­cia­tives sous la logique du marché et du ren­de­ment finan­cier, sera l’idéologie domi­nante de la Commission de révi­sion des pro­grammes et de la Commission d’examen sur la fis­ca­lité. Cette pensée unique pas­sera au crible le modèle qué­bé­cois de l’État social pour fonder un nouvel État ges­tion­naire, au ser­vice d’une caste de poli­ti­ciens pro­fes­sion­nels, d’élites éco­no­miques et de bons tech­no­crates pri­vi­lé­giés qui auront la main­mise sur les grandes déci­sions qui affectent la vie col­lec­tive. Tant qu’à miser sur un concept englo­bant pour repen­ser l’ensemble du sys­tème social, nous pro­po­se­rons dans le pro­chain texte un prin­cipe poli­tique alter­na­tif, illus­trant ce que pour­rait être un « nou­veau modèle qué­bé­cois » basé sur la démo­cra­tie par­ti­ci­pa­tive.

[1] Yvan Allaire, Un pas de géant pour une gou­ver­nance amé­lio­rée, Le Devoir, 1er octobre 2014

[2] Wendy Brown, Les Habits neufs de la poli­tique mon­diale. Néolibéralisme et néo­con­ser­va­tisme, Les Prairies ordi­naires, Paris, 2007, p.51

[3] Claude Castonguay, M. Couillard, il vous faut stop­per votre ministre Barrette, Le Devoir, 3 novembre 2014

[4] Pierre Rosanvallon, La légi­ti­mité démo­cra­tique. Impartialité, réflexi­vité, proxi­mité, Le Seuil, Paris, 2008

[5] Amélie Daoust-Boisvert, Compressions en santé à Montréal. Les plus vul­né­rables écopent, Le Devoir, 30 sep­tembre 2014, http://​www​.lede​voir​.com/​s​o​c​i​e​t​e​/​s​a​n​t​e​/​4​1​9​7​6​1​/​c​o​m​p​r​e​s​s​i​o​n​s​-​e​n​-​sante

[6] Mélanie Loisel, Le ministre Barrette exige que l’agence de Montréal fasse demi-tour, Le Devoir, 1er octobre 2014, http://​www​.lede​voir​.com/​s​o​c​i​e​t​e​/​s​a​n​t​e​/​4​1​9​9​0​7​/​c​o​u​p​e​s​-​d​a​n​s​-​l​e​s​-​s​e​r​v​i​c​e​s​-​l​e​-​m​i​n​i​s​t​r​e​-​b​a​r​r​e​t​t​e​-​e​x​i​g​e​-​q​u​e​-​l​-​a​g​e​n​c​e​-​d​e​-​m​o​n​t​r​e​a​l​-​f​a​s​s​e​-​d​e​m​i​-tour

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