Stratification sociale et santé – Injustice et problèmes de santé vont de pair

Marie-France Raynault et Simon Tessier

La justice sociale est une question de vie ou de mort1

En 1848, les autorités prussiennes demandent à Rudolph Virchow2, médecin berlinois qu’on considère maintenant comme le père de la biologie moderne, d’enquêter sur une épidémie de fièvre typhoïde en Silésie. Il a tôt fait d’accuser la pauvreté et son cortège de déplorables conditions hygiéniques et ne manque pas de critiquer les autorités en place. Son rapport lui valut de perdre son emploi à l’Hôpital de la Charité, mais il passa à l’histoire comme un document fondateur de la médecine sociale. À la même époque en Angleterre, le réformateur social Edwin Chadwick en arrivait aux mêmes conclusions dans le cas d’une épidémie de tuberculose.

La notion d’inégalités sociales de santé est plus récente. Il aura fallu attendre les études de Whitehall I, en 19783, pour que Sir Michael Marmot décrive chez les fonctionnaires britanniques ce qu’on désigne maintenant comme un gradient social de santé. Classés en cinq catégories occupationnelles (des mandarins de l’État aux travailleurs manuels), les fonctionnaires démontraient à chaque palier social une incidence moins grande de maladies cardiovasculaires que dans la classe immédiatement inférieure. Contrairement à une idée reçue à l’époque, ces différences entre classes sociales ne s’expliquaient pas entièrement par de mauvaises habitudes de vie comme le tabagisme ou une mauvaise alimentation. En effet, même en tenant compte de ces considérations, Sir Michael Marmot démontrait l’existence d’inégalités de santé tout au long de l’échelle sociale, au-delà des différences déjà identifiées entre les riches et les pauvres.

Ces différences, maintes fois observées depuis, sont désormais désignées comme les « inégalités sociales de santé », définies comme des écarts systématiques d’état de santé entre les groupes socio-économiques4. Ces différences de santé découlent de la structuration des rapports sociaux marquée par une distribution inégale des ressources, du pouvoir et de l’accès aux conditions de vie propices à une bonne santé. Elles sont donc évitables. On retrouve ces disparités d’état de santé entre les populations des pays riches et des pays pauvres bien sûr, mais aussi à l’intérieur de tous les pays et dans tous les types de sociétés . Cependant, bien qu’universellement présent, le phénomène n’a pas partout la même importance.

Dans cet article, nous tenterons d’exposer la situation à Montréal où les inégalités sociales de santé sont décrites depuis 1998. Nous aborderons par la suite les modèles explicatifs de ces inégalités. Nous discuterons des différences entre pays en fonction de leur système de protection sociale. La conclusion illustrera comment les grandes organisations de santé publique au niveau mondial remettent en question la gestion de l’économie capitaliste au nom de la réduction des inégalités sociales de santé.

Les inégalités sociales de santé à Montréal

En 1998, le Directeur de la santé publique de Montréal publiait son premier rapport annuel qu’il intitulaitLes inégalités sociales de santé5. À la surprise de tous, il faisait état de différences d’espérance de vie marquantes entre les quartiers de Montréal, allant jusqu’à 14 années pour ce qui est de l’espérance de vie en bonne santé. Les statistiques vitales de certains quartiers s’apparentaient, au point de vue sanitaire, à celles des pays les plus avancés comme la Suède alors que dans d’autres elles ressemblaient davantage à celles des pays à développement moyen. Parmi l’ensemble des écarts de santé répertoriés dans le rapport, les quartiers pauvres sont marqués par une prévalence plus élevée que dans les quartiers riches de grossesses à l’adolescence, de faibles poids à la naissance, de suicides, de cancers du poumon et d’hospitalisations. Le rapport attirait aussi l’attention sur la mortalité excessive des jeunes de la rue.

L’exercice a été répété en 2011 afin de mesurer l’évolution de ces écarts de santé... Globalement, l’espérance de vie s’était améliorée pour toutes les catégories de revenu, mais les écarts entre riches et pauvres se maintenaient de façon constante, et ce, pour toutes les variables considérées, que ce soit la mortalité cardio-vasculaire, la mortalité néonatale, les taux d’enfants de petits poids à la naissance ou de prématurité. Par exemple, la figure 1 fait état de cette évolution pour ce qui est de la mortalité prématurée.

Figure 1 : Taux de mortalité prématurée (avant 75 ans) selon le revenu à Montréal de 1989-1991 à 2006-2008

Source : Le chemin parcouru. DSP-Montréal, 2011

Au-delà des maladies, les disparités dans l’état de santé se constatent aussi dans les taux de traumatismes. La figure 2 illustre le phénomène des blessés de la route à Montréal dont le taux est environ cinq fois plus élevé pour ce qui est du quintile de la population le plus pauvre par rapport au quintile de la population mieux nantie.

Figure 2 : Nombre d’enfants blessés à 100 intersections selon le revenu moyen des familles des arrondissements ou des villes, Île de Montréal (adaptation de P. Morency et F. Tessier, 2010)

Source : Le chemin parcouru, DSP-Montréal, 2011

Une comparaison avec les grandes villes canadiennes faisait cependant ressortir une caractéristique proprement montréalaise. Bien que la population de Montréal soit composée d’une importante proportion de personnes pauvres et de familles monoparentales, les statistiques de santé infantile y étaient parmi les meilleures au Canada. Une hypothèse a été formulée pour expliquer ce phénomène paradoxal : dans la dernière décennie, le Québec a développé des politiques familiales généreuses, ce qui n’a pas été le cas dans le reste du Canada. On pense ici aux congés parentaux rétribués, aux services de garde à contribution réduite, sans compter les crédits d’impôt pour enfants et les allocations familiales. Les dispositifs mis en place pour soulager la pauvreté des familles auraient probablement eu un impact à terme sur la santé des jeunes enfants.

Les modèles explicatifs

Comment ces écarts de santé se développent-ils ? Les liens entre inégalités sociales et santé sont complexes et, pour les expliquer, on doit faire appel à plusieurs mécanismes concurrents. Nous les aborderons cependant ici indépendamment les uns des autres.

Certains auteurs ont évoqué des erreurs de mesure6. Le phénomène étant maintenant très bien documenté, dans des contextes variés et avec des méthodologies de plus en plus raffinées, il apparaît difficile de continuer de nier la réalité des écarts sociaux de santé.

Une explication très répandue met en cause le sentiment de défaite vécu par les membres des classes sociales inférieures, accompagné de son cortège d’émotions négatives comme la honte, l’anxiété et la dépression7. Cette hypothèse psychosociale repose entre autres sur les études de Whitehall qui démontraient que les écarts de santé mesurés à l’époque ne pouvaient être la conséquence de privation matérielle, tous les participants étant des employés du service civil britannique. Des modèles proposés pour expliquer le comportement d’animaux en situation de « défaite » mettent en évidence des conséquences néfastes pour la santé qui corroboreraient cette explication.

Le sociologue français Pierre Bourdieu a beaucoup écrit sur le capital culturel des classes pauvres et l’impact qu’il aurait sur leur capacité d’adopter de saines habitudes de vie. Les connaissances sur les effets des modes de vie sur la santé, mais aussi les modèles de réussite proposés, la consommation culturelle, bref tout ce qui constitue la culture dans les milieux populaires ne prédisposerait pas à des comportements favorables à la santé, d’où le cortège subséquent de maladies chroniques comme le cancer et les maladies cardiovasculaires dans ces milieux.

D’autres auteurs,, qui se qualifient de néo-matérialistes suggèrent qu’au-delà des besoins de base de la vie quotidienne, d’autres ressources sont essentielles à la vie en société. Ils considèrent donc que le mécanisme de production des inégalités sociales de santé n’est pas que psychosocial ou culturel. Ils insistent sur l’importance de l’accès à plusieurs ressources matérielles devenues incontournables comme le transport, l’éducation, la salubrité des logements, etc. La qualité des infrastructures est aussi mise en cause ainsi que le financement des programmes publics dans les différentes communautés. Les inégalités sociales de santé découleraient alors de l’iniquité d’accès à ces ressources déployées dans les sociétés modernes.

Enfin, d’autres explications, basées cette fois sur la recherche biomédicale, mettent en cause des expositions à un stress toxique durant la période néonatale8. Dans le ventre de leur mère, les enfants seraient déjà soumis aux répercussions du stress que la pauvreté chronique engendre. Leur cerveau serait particulièrement sensible aux hormones du stress qui passent la barrière placentaire. En découleraient des fragilités persistant jusqu’à un âge avancé qui se manifesteraient par une susceptibilité accrue aux infections, aux maladies chroniques ainsi qu’une propension à développer des dépendances, dont celle aux produits du tabac qui est de loin la plus toxique.

Inégalités sociales, interventions publiques et régimes de protection sociale

La section précédente a évoqué les conditions qui engendrent des états de santé de plus en plus défavorables au fur et à mesure qu’on descend dans l’échelle sociale. Ces inégalités de santé ne sont pas également distribuées sur la planète et on peut observer de grandes variations même dans les pays très développés, ce qui renforce l’idée du caractère éminemment évitable de ce phénomène.

Le modèle que l’on décrira maintenant9 a servi de cadre conceptuel à une équipe de chercheurs de l’Université Erasmus à Rotterdam, subventionnée par le gouvernement néerlandais pour évaluer les interventions visant la réduction des inégalités sociales de santé. Il formule l’hypothèse que le statut socio-économique est corrélé avec de nombreux déterminants qui ont un impact sur la santé.

Les interventions peuvent se situer à quatre niveaux selon le modèle. On peut agir sur l’amélioration du statut socio-économique des personnes, c’est-à-dire sur le niveau le plus fondamental, ce qui entraîne un effet de cascade sur les déterminants de santé intermédiaires comme la qualité du logement, la dépendance au tabagisme ou la qualité de l’alimentation. On peut aussi intervenir directement sur ces déterminants en agissant par exemple sur la salubrité des logements. Une mesure comme l’amélioration de l’accessibilité géographique aux fruits et légumes par des programmes municipaux de revitalisation urbaine intégrée ou par des programmes de santé publique incluant des cuisines collectives et des jardins communautaires se situe aussi à ce niveau.

Un autre type d’interventions consiste en l’élaboration et la mise en œuvre de stratégies pour éviter que la mauvaise santé ne conduise à un statut socio-économique encore plus bas. On pense ici aux assurances invalidité qui font en sorte que les malades conservent leur niveau de revenu antérieur plutôt que de dépendre de minima sociaux. Plusieurs pays ont aussi mis en place des programmes d’adaptation des logements et des postes de travail pour les personnes handicapées, favorisant ainsi leur insertion en emploi et de meilleurs revenus.

Enfin, la stratégie la plus fréquemment employée est liée à la mise en place de services médicaux ciblés pour les populations démunies comme les cliniques de Médecins du Monde pour les sans-papiers. Le Québec ajuste ainsi les budgets des établissements de santé en fonction de l’indice de défavorisation sociale et matérielle de Pampalon.)d. Cette stratégie est coûteuse et apparaît bien loin dans la cascade des évènements qui conduisent de la pauvreté à la mauvaise santé. Elle est malheureusement celle qui est souvent préférée par les pouvoirs publics.

Figure 3 : Stratégies pour réduire les effets de la pauvreté sur la santé

Source : Mackenbach et Stronks, 2002

Cette figure a été traduite, p. 74

Les chercheurs de l’Université Erasmus ont passé à la loupe 500 interventions de réduction des inégalités sociales de santé. Leurs conclusions indiquent que la stratégie la plus efficace pour y arriver est l’amélioration du statut socio-économique puisqu’il se situe en amont de multiples voies qui conduisent à la mauvaise santé. Il est difficile d’intervenir à ce niveau sans questionner directement les politiques qui déterminent la répartition des ressources dans une société, d’où l’intérêt de plusieurs chercheurs pour les comparaisons internationales.

Est-ce que certains régimes de protection sociale réussiraient mieux que d’autres à créer des conditions favorables à la santé ? Deux articles publiés dans les dernières décennies ont porté sur le sujet. Les auteurs en sont arrivés aux mêmes conclusions par des méthodologies différentes. Les deux études portaient sur les pays les plus développés de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE. Ces pays étaient libéraux, socioémocrates ou conservateurs familialistes. Bien que certains pays aient été autrefois membres du bloc de l’Est, aucun ne se réclame actuellement du socialisme.

La première étude a été publiée en 2001 dans la revue Social Science and Medicined. Elle a été menée par Vincente Navarro, réputé professeur de santé publique à l’Université Johns Hopkins. L’auteur s’est intéressé aux années glorieuses du capitalisme entre 1945 et 1980 et a étudié les réalisations des partis politiques lorsqu’ils étaient au pouvoir durant cette période. Il a regroupé ces partis en quatre catégories principales, soit les libéraux, les démocrates chrétiens, les sociodémocrates et ceux qu’il a qualifiés d’« ex-fascistes ». Leurs réalisations étaient regroupées en quatre principaux domaines, soit :

  1. la redistribution de la richesse et des revenus ainsi que la situation de l’emploi;

  2. le niveau de dépenses publiques, notamment la couverture d’assurance maladie;

  3. les dépenses sociales, comme le soutien aux familles ainsi que les soins à domicile;

  4. le niveau de santé de la population générale qu’il a décidé d’estimer par les taux de mortalité infantile.

On pourrait résumer ses conclusions en disant que les partis qui misent davantage sur les politiques redistributives comme une fiscalité progressive et des programmes sociaux généreux ainsi que sur l’atteinte d’un très haut niveau d’emploi réussissent mieux que les autres à diminuer la mortalité infantile. Les partis socioémocrates ressortent donc gagnants de ces comparaisons.

Parue sept années plus tard dans la revue Lancet, l’étude d’Olle Lundberg,, un professeur du Karolinska Institutet à Stockholm, a visé la modélisation de l’effet des politiques sociales sur la santé, plus précisément des politiques familiales et de soutien au revenu à la retraite. Dix-huit pays membres de l’OCDE étaient étudiés pour des périodes comparables à celles de l’étude de Vicente Navarro, soit de 1970 à 2000 pour ce qui est des politiques familiales et de 1950 à 2000 pour les politiques de pension. Les variables dépendantes étaient aussi la mortalité infantile dans le premier cas et la mortalité excessive des personnes âgées dans le deuxième.

Un enjeu d’équité des genres est manifeste dans les résultats obtenus. Les pays qui favorisent un modèle familial conservateur dans leur architecture de politiques sociales réussissent moins bien à diminuer la mortalité infantile que ceux qui soutiennent plutôt les familles où les deux parents travaillent. Chaque augmentation d’un point de pourcentage de ce type de soutien s’accompagne d’une diminution de la mortalité infantile de 0,04 décès par 1000 naissances. Encore ici, les pays nordiques qui conçoivent des politiques sociales qui facilitent la participation des femmes au marché du travail ressortent gagnants de la comparaison10. Leurs programmes de congés parentaux substantiels durant toute la petite enfance, de services de garde subventionnés, de partage des tâches familiales entre les parents ainsi que l’excellence de leurs services de santé de première ligne sont fréquemment évoqués.

En ce qui regarde la mortalité chez les personnes âgées, encore ici non seulement la générosité des pensions est-elle en cause, mais aussi le type de protection sociale. En effet, seuls les régimes de retraite du type revenu minimum garanti sont efficaces pour réduire l’excès de mortalité chez les personnes âgées par opposition à ceux qui sont plutôt reliés aux revenus gagnés.

Les conclusions de ces deux études indiquent qu’en ce qui concerne la santé, y compris dans les pays très développés, tous les régimes politiques ne se valent pas. Très clairement, la social-démocratie crée des environnements plus favorables à la santé. Les indicateurs retenus étant des indicateurs très significatifs (la mortalité), on peut penser que les effets se manifestent à de multiples niveaux tout au long du parcours de vie.

Conclusion

La redécouverte par les chercheurs et les praticiens de la santé publique dans les années 1980 des « déterminants sociaux de la santé » a ouvert la porte à une remise en question de plusieurs politiques sociales, économiques et environnementales pour contrer les effets sur la santé des économies capitalistes. Un document particulièrement important de l’OMS Europe11 en donne des exemples éloquents.

Au sujet de l’alimentation, sujet traditionnel de santé publique s’il en est, Wilkinson et Marmot affirment que : « Comme l’approvisionnement alimentaire est tributaire des marchés mondiaux, la garantie d’une alimentation saine est une question politique ». Notant l’influence déterminante des différents accords internationaux sur la disponibilité d’aliments sains pour les populations, ils appellent à « un processus démocratique, transparentet responsable de prise de décisions pourl’ensemble des questions relatives auxdispositions réglementaires sur les aliments, avecla participation de toutes les parties prenantes, ycompris les consommateurs ».

En ce qui regarde les transports, l’OMS Europe signale qu’« une politique des transports soucieuse de la santé décourage le recours à l’automobile et favorise la marche à pied et le vélo, tout en améliorant les transports en commun ». Les actions à mener entrent en collision frontale avec les intérêts de l’industrie automobile ou de la publicité par exemple.

Les travaux sur les inégalités sociales de santé permettent d’approfondir encore davantage la remise en question des politiques puisqu’au-delà des déterminants particuliers, c’est toute la structure sociale qui est pointée du doigt. L’OMS, dans le rapport de la Commission sur les déterminants sociaux en 200812, affirme haut et fort que « l’injustice sociale tue à grande échelle » et invite à remettre en question « la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources ». Les auteurs appellent à revoir les politiques fiscales, d’avantages sociaux et de gestion de l’économie en général.

La problématique des inégalités sociales de santé, telle qu’elle est comprise actuellement en santé publique, met en cause directement le capitalisme dans sa propension à accroître les écarts de richesses entre les groupes de la population. Bien que s’appuyant solidement sur des données probantes, l’interpellation des pouvoirs économiques à laquelle se livrent les autorités de santé publique est encore mal connue. Plus encore, et on l’a vu, la légitimité de telles interpellations est contestée, comme en témoigne l’exemple récent au Québec1 d’un mémoire sur les modifications à la baisse des barèmes de l’aide sociale. Bien qu’ayant été signé par l’ensemble des directeurs de santé publique du Québec, le mémoire – qui réclamait une évaluation d’impact sur la santé de ces diminutions de revenus – a été contesté par le gouvernement en place, et même directement par le ministre de la Santé pourtant garant selon la loi de la santé des Québécois et des Québécoises.

La question de la santé est très mobilisatrice au Québec et au Canada et se retrouve souvent en tête des priorités des citoyens et des citoyennes dans les sondages. La question des inégalités sociales de santé doit être davantage expliquée pour que les choix politiques tiennent désormais compte de cette importante et tragique réalité.

1 Commission des déterminants sociaux de la santé, Combler le fossé en une génération. Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, Genève, OMS, 2008.

2 Theodore M. Brown et Elizabeth Fee, « Rudolf Carl Virchow, medical scientist, social reformer, role model », American Journal of Public Health, vol. 96, n° 12, 2006, p. 2104–2105.

. Edwin Chadwick, Chadwick’s Report on Sanitary Conditions, extrait du Report from the Poor Law Commissioners on an Inquiry into the Sanitary Conditions of the Labouring Population of Great Britain, 1842, p. 369-372, ajouté par Laura Del Col au site The Victorian Web, <www.victorianweb.org/history/chadwick2.html>.

3 Michael G. Marmot, Geoffrey Rose, Martin Shipley et P. J. Hamilton, « Employment grade and coronary heart disease in british civil servants », Journal of Epidemiology and Community Health, vol. 32, n° 4, 1978, p. 244-249.

, William H. Dow et David H. Rehkopf, « Socioeconomic gradients in health in international and historical context », Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 1186, février 2010, p. 24-36; Johan P. Mackenbach, Irina Stirbu, Albert-Jan R. Roskam et coll., « Socioeconomic inequalities in health in 22 european countries », New England Journal of Medicine, vol. 358, 2008, p. 2468-2481; Richie Poulton et coll., « Association between children’s experience of socioeconomic disadvantage and adult health: a life-course study », The Lancet, vol. 360, n° 9346, 2002, p. 1640-1645; Michael G. Marmot, S. Stansfeld, C. Patel et coll., « Health inequalities among british civil servants: the Whitehall II study », The Lancet, vol. 337, n° 8754, 1991, p. 1387-1393.

4 Margaret Whitehead et Göran Dahlgren, Concepts and Principles for Tackling Social Inequities in Health. Levelling up, Part 1, Copenhague, OMS-Europe, WHO Collaborating Centre for Policy Research on Social Determinants of Health, University of Liverpool, 2006.

Commission des déterminants sociaux de la santé, Combler le fossé en une génération. Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. Rapport final, Genève, OMS, 2009.

5 Direction de santé publique de Montréal, Rapport annuel 1998 sur la santé de la population. Les inégalités sociales de la santé, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal, 1998.

.. Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, Les inégalités sociales de santé à Montréal. Le chemin parcouru, Rapport du directeur de santé publique 2011.

6 Clare Bambra, « Health inequality and welfare state regimes : theoretical insights on a public health ‘‘puzzle’’», Journal of Epidemiology and Community Health, vol. 65, n° 9, 2011.

7Richard Wilkinson et Kate Pickett, The Spirit Level: Why More Equal Societies Always Do Better, Londres, Allen Lane, 2009; Vincent de Gaulejac, Les sources de la honte, Paris, Desclée de Brouwer, 1996.

. Jean-Pierre Roy, « Socioeconomic status and health: a neurobiological perspective », Medical Hypotheses, vol. 62, 2004, p. 222-227; Henri Laborit, Éloge de la fuite, Paris, Laffont, 1976.

Pierre Bourdieu, La Distinction. Critique sociale du jugement, Paris, Les Éditions de Minuit, 1979.

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8 Jack P. Shonkoff, Andrew S. Garner et coll., « The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Technical Report » Pediatrics, vol. 129, n° 1, 2012, p. e232 à e246.

9 Johan P. Mackenbach et Karien Stronks, « A strategy for tackling health inequalities in the Netherlands », British Medical Journal, vol. 325, n° 7371, 2002, p. 1029-1032.

. Marie-France Raynault et Dominique Côté, Le bon sens à la scandinave : politiques et inégalités sociales de santé, Montréal, Presses de l’Université de Montréal, 2013.

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10 Raynault et Côté, op. cit.

11 Commission des déterminants sociaux de la santé, OMS, 2009, op. cit.

Richard Wilkinson et Michael Marmot (dir.), Les déterminants sociaux de la santé. Les faits, Copenhague, OMS, 2004, p. 33.

12 Commission des déterminants sociaux de la santé, OMS, 2008, op. cit.

1 Marie-France Raynault, Simon Tessier et Ak’ingabe Guyon, Modifications à l’aide sociale. Éviter l’irréparable en évaluant d’abord les impacts sur la santé. Mémoire des directeurs de santé publique sur le Projet de règlement modifiant le Règlement sur l’aide aux personnes et aux familles, Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 2013.