La santé malade du capitalisme

Santé et capitalisme : ce que nous apprend le cas des CLSC

Système de santé: enjeux politiques au Québec, au Canada et ailleurs

Par Mis en ligne le 20 mai 2020

Au cœur du pré­sent numéro des Nouveaux Cahiers du socia­lisme se trouve l’idée que la santé et la mala­die ne peuvent être pen­sées indé­pen­dam­ment du sys­tème social dans lequel elles s’enracinent. Une de nos hypo­thèses de base est que la santé et la mala­die débordent lar­ge­ment les débats concer­nant le sys­tème de soins et qu’elles sont, en der­nière ana­lyse, indis­so­ciables de l’ensemble des rap­ports sociaux qui struc­turent le sys­tème capi­ta­liste. En cela, la santé est un domaine émi­nem­ment poli­tique qui s’inscrit dans des rap­ports de force beau­coup plus pro­fonds que ceux qui opposent les acteurs et les actrices « internes » au sys­tème de soins[1].

Selon cette pers­pec­tive, c’est dans le capi­ta­lisme lui-même qu’il faut cher­cher non seule­ment plu­sieurs des causes majeures de la mala­die[2], mais éga­le­ment les limites et les résis­tances aux réformes pos­sibles en santé. En effet, si une mul­ti­tude de pro­blèmes de santé prennent racine dans le capi­ta­lisme, aucune ten­ta­tive de trans­for­ma­tion radi­cale du domaine de la santé ne peut se faire sans une remise en cause pro­fonde de l’organisation éco­no­mique et sociale elle-même. Inversement, sans une telle remise en cause, toute ten­ta­tive de réforme ne peut qu’être confron­tée à des obs­tacles struc­tu­rels et confi­née à l’intérieur de limites étroites qui trouvent leur source dans l’ordre social capi­ta­liste.

Plusieurs auteurs se sont inté­res­sés à la nature des contraintes impo­sées par le capi­ta­lisme aux réformes en santé[3]. Deux grandes conclu­sions se dégagent de cette lit­té­ra­ture scien­ti­fique. Tout d’abord, tous ces auteurs sou­lignent des liens entre les racines capi­ta­listes de plu­sieurs mala­dies et l’incapacité des réfor­ma­teurs à for­mu­ler et à mettre en œuvre une poli­tique véri­ta­ble­ment pré­ven­tive en santé, c’est-à-dire qui s’attaquerait aux causes pro­fondes de la mala­die (inéga­li­tés sociales[4], mau­vaises condi­tions de tra­vail, loge­ments insa­lubres, pol­lu­tion, indus­trie ali­men­taire mal­saine, etc.). Ensuite, il res­sort de ces tra­vaux que lorsqu’elles ne s’inscrivent pas dans une pers­pec­tive réso­lu­ment anti­ca­pi­ta­liste, les réformes du sys­tème de soins ne peuvent mener à une réelle démo­cra­ti­sa­tion de ses ins­ti­tu­tions et de ses pra­tiques, ni sur­tout à un réel trans­fert de pou­voir vers les classes popu­laires.

Dans les socié­tés capi­ta­listes, malgré de mul­tiples ten­ta­tives de réformes vers des modèles plus pré­ven­tifs et démo­cra­tiques, il s’ensuit qu’encore aujourd’hui : 1) le domaine de la santé est dominé par le modèle cura­tif et hos­pi­ta­lo­cen­trique de la méde­cine libé­rale ; 2) la mala­die est géné­ra­le­ment com­prise comme un pro­blème tech­nique, indi­vi­duel et bio­mé­di­cal plutôt que comme un pro­blème bio­psy­cho­so­cial qui relève aussi de rap­ports sociaux et poli­tiques ; 3) le sys­tème de soins, qu’il soit privé ou public, tend à s’organiser sous une forme hybride qui emprunte autant à la logique du libre marché (les soins sont conçus comme des biens de consom­ma­tion et les malades comme des clientEs) qu’à celle du sys­tème bureau­cra­tique hié­rar­chisé (notam­ment au niveau de la ges­tion et de l’organisation du tra­vail); 4) les res­sources sont dédiées prin­ci­pa­le­ment aux sec­teurs spé­cia­li­sés de deuxième et troi­sième lignes, aux pro­duits phar­ma­ceu­tiques ainsi qu’aux équi­pe­ments tech­no­lo­giques de pointe plutôt qu’à la santé publique et aux réseaux de pre­mière ligne[5].

Cet article se pro­pose d’illustrer ces liens entre capi­ta­lisme et santé par un cas his­to­rique spé­ci­fique : celui des Centres locaux de ser­vices com­mu­nau­taires (CLSC). Fondés en 1971 dans la foulée de la Réforme des affaires sociales, les CLSC pré­sentent un inté­rêt par­ti­cu­lier pour le sujet qui nous inté­resse ici. En effet, le modèle des CLSC a été conçu comme la pierre angu­laire de cette réforme majeure du sys­tème de soins qué­bé­cois qui devait offi­ciel­le­ment per­mettre d’effectuer un virage vers une méde­cine glo­bale, sociale et pré­ven­tive ainsi que vers une démo­cra­ti­sa­tion des ins­ti­tu­tions du sys­tème de soins[6].

Il s’agira donc d’évaluer la portée et les limites de cette réforme et de voir dans quelle mesure elles cor­res­pondent aux contraintes men­tion­nées plus haut. Cette démarche adop­tera la voie d’une com­pa­rai­son entre le projet ini­tial des CLSC et le modèle des cli­niques popu­laires qui sont appa­rues à la même époque et qui ont, au moins indi­rec­te­ment, ins­piré la créa­tion des CLSC[7]. Certaines de ces cli­niques, et notam­ment la Clinique com­mu­nau­taire de Pointe-Saint-Charles (CCPSC), ont déve­loppé durant leurs pre­mières années d’existence des concep­tions de la santé et des modèles d’organisation radi­ca­le­ment alter­na­tifs qui pas­saient notam­ment par une contes­ta­tion du sys­tème capi­ta­liste. La com­pa­rai­son du projet des CLSC avec de tels modèles devrait per­mettre, par contraste, de mettre en lumière les limites de la réforme gou­ver­ne­men­tale[8].

Les limites du virage vers la pré­ven­tion

Créée afin d’étudier les moda­li­tés d’une assu­rance mala­die publique et uni­ver­selle deve­nue inévi­table, la Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (CESBES) pro­po­sera en 1970, dans son volu­mi­neux rap­port sur la santé, une refonte com­plète du sys­tème de soins qué­bé­cois. Fortement cri­tique de ce qu’elle appelle le « modèle médi­cal tra­di­tion­nel », la CESBES recom­mande un virage vers une méde­cine « glo­bale » et « sociale » :

L’organisation actuelle de la dis­tri­bu­tion des soins cor­res­pond dans son ensemble au modèle médi­cal tra­di­tion­nel, et on y consi­dère la mala­die comme un pro­blème entiè­re­ment ou prin­ci­pa­le­ment orga­nique affec­tant les indi­vi­dus. […] Le modèle social dif­fère essen­tiel­le­ment du modèle tra­di­tion­nel par sa concep­tion de la mala­die : un dés­équi­libre dans les inter­ac­tions entre une unité sociale – l’individu ou la famille – et le milieu au sein duquel elle évolue[9].

Contre le modèle essen­tiel­le­ment indi­vi­dua­liste et cura­tif de la méde­cine libé­rale, la CESBES prône donc une réor­ga­ni­sa­tion du sys­tème de soins qui pri­vi­lé­gie l’action pré­ven­tive sur les causes sociales de la mala­die, notam­ment par l’adoption d’une approche popu­la­tion­nelle. Cette approche consiste à iden­ti­fier, à l’aide d’indicateurs sociaux et de sta­tis­tiques raf­fi­nées, les « popu­la­tions à risque » (popu­la­tions cibles) dans l’optique de déve­lop­per des pro­grammes pré­ven­tifs qui leur sont spé­ci­fi­que­ment des­ti­nés[10].

Dans cette nou­velle orga­ni­sa­tion des ser­vices de santé, les CLSC, fondés à la suite des recom­man­da­tions de la CESBES[11], devaient plus que tout autre éta­blis­se­ment du réseau incar­ner les prin­cipes for­mu­lés dans le rap­port. Les CLSC étaient à l’origine des­ti­nés à consti­tuer un réseau com­plet de cli­niques publiques de pre­mière ligne et à deve­nir la prin­ci­pale, sinon l’unique porte d’entrée, du nou­veau sys­tème socio­sa­ni­taire[12]. S’ils devaient ainsi jouer un rôle cen­tral dans le dépla­ce­ment des res­sources des soins spé­cia­li­sés vers les soins géné­raux, ils devaient sur­tout per­mettre d’opérer un virage vers les soins pré­ven­tifs :

À cette aug­men­ta­tion du nombre des consul­ta­tions au niveau des soins géné­raux cor­res­pond un chan­ge­ment dans la nature des soins. On doit accroître la pro­por­tion des consul­ta­tions de pré­ven­tion, d’examens de santé et de dépis­tage par rap­port à celles qui ont pour fin le diag­nos­tic et le trai­te­ment. Tel est du moins l’objectif prin­ci­pal de la créa­tion de CLSC qui com­prennent tous les types de soins géné­raux[13].

Dans la même optique, les CLSC devaient consti­tuer la base ins­ti­tu­tion­nelle de l’approche popu­la­tion­nelle mise de l’avant par la CESBES en deve­nant res­pon­sables de la prise en charge com­plète d’une popu­la­tion, et plus spé­ci­fi­que­ment des popu­la­tions à risque : « Le régime de la santé doit com­por­ter des mesures par­ti­cu­lières pour ces groupes de popu­la­tion et la pre­mière est la créa­tion de CLS et la for­ma­tion d’équipes mul­ti­dis­ci­pli­naires de soins dans les régions et les sec­teurs où les besoins sont les plus pres­sants. »[14] Une telle prise en charge devait impli­quer, confor­mé­ment au modèle de méde­cine glo­bale et sociale défendu par la CESBES, l’intégration dans un même éta­blis­se­ment des divers types de soins (pré­ven­tion, trai­te­ment, réadap­ta­tion, etc.) ainsi que de tous les ser­vices de base (méde­cins, infir­mières, tra­vailleurs sociaux, psy­cho­logues, nutri­tion­nistes, etc.), de même que le déve­lop­pe­ment d’une pra­tique en équipe :

La pra­tique en équipe est […] conçue comme un méca­nisme per­met­tant d’opérationnaliser le concept de méde­cine glo­bale, c’est-à-dire d’intégrer dans le pro­ces­sus de trai­te­ment, les dimen­sions de pré­ven­tion et de réadap­ta­tion à la mala­die, les aspects édu­ca­tion, de même que les dimen­sions socio­lo­giques impli­quant le milieu et le contexte de l’intervention[15].

Enfin, les CLSC devaient être le cheval de Troie d’un chan­ge­ment poli­ti­que­ment dif­fi­cile à réa­li­ser : la révi­sion du mode de rému­né­ra­tion des méde­cins. Le paie­ment à l’acte étant jugé contraire à l’approche popu­la­tion­nelle ainsi qu’à une pra­tique médi­cale axée sur la pré­ven­tion, la CESBES recom­mande d’instaurer pro­gres­si­ve­ment le sala­riat pour les méde­cins[16]. Il ne sera fina­le­ment adopté – sous une forme accep­table par les méde­cins – que pour celles et ceux d’entre eux qui tra­vaillent dans les CLSC, avec l’espoir de l’étendre par la suite au reste du réseau[17].

La CESBES pro­pose donc un virage majeur vers une méde­cine glo­bale, sociale et pré­ven­tive et son ins­ti­tu­tion­na­li­sa­tion dans un réseau de cli­niques publiques aux pra­tiques inno­va­trices. Toutefois, malgré le carac­tère ambi­tieux de ces recom­man­da­tions, les limites de l’approche pré­ven­tive défen­due dans le rap­port deviennent appa­rentes lorsqu’elle est com­pa­rée à celle des cli­niques popu­laires les plus radi­cales[18].

En effet, celles-ci, tout aussi cri­tiques du modèle médi­cal tra­di­tion­nel, défendent pour leur part ce qu’on pour­rait appe­ler une concep­tion poli­tique de la pré­ven­tion. Si elles insistent comme la CESBES sur les causes sociales de la mala­die, elles vont plus loin que les auteurs du rap­port en consi­dé­rant que ces causes sociales trouvent leurs sources pro­fondes dans un sys­tème social fondé sur l’exploitation et la domi­na­tion duquel l’État est lui-même partie pre­nante. Dans cette optique, la lutte contre les causes de la mala­die n’est pas conçue comme un pro­blème tech­nique pou­vant trou­ver sa solu­tion dans une réor­ga­ni­sa­tion bureau­cra­tique du sys­tème de soins. Au contraire, une telle approche appa­raît plutôt dans la pers­pec­tive des cli­niques popu­laires comme une médi­ca­li­sa­tion des pro­blèmes sociaux.

Les cli­niques popu­laires vont donc plutôt défendre une poli­ti­sa­tion de la mala­die et expli­ci­te­ment conce­voir la pré­ven­tion et la lutte contre les causes de la mala­die comme une lutte poli­tique pas­sant par des mobi­li­sa­tions col­lec­tives contre les mau­vaises condi­tions de vie, de loge­ment, de tra­vail, etc. qui sont à la racine des pro­blèmes de santé. En d’autres termes, la pré­ven­tion consiste ici à lutter col­lec­ti­ve­ment contre ce qui est conçu comme un sys­tème d’exploitation et pour une trans­for­ma­tion glo­bale de la société elle-même. Dans les termes de la CCPSC :

Les Cliniques Populaires ont déve­loppé une concep­tion de la pré­ven­tion qui dépasse de beau­coup l’immunisation et le dépis­tage des mala­dies : il s’agit, dans les Cliniques Populaires de s’attaquer aux causes des mala­dies, c.-à-d. aux mau­vaises condi­tions de la vie (loge­ment, tra­vail, ali­men­ta­tion, édu­ca­tion, etc.) et au sys­tème d’exploitation dans lequel nous vivons, qui per­pé­tue ces mau­vaises condi­tions de vie[19].

Les limites de la démo­cra­ti­sa­tion

En plus d’un virage vers la pré­ven­tion, la CESBES recom­man­dera dans son rap­port une cer­taine démo­cra­ti­sa­tion des ins­ti­tu­tions du sys­tème de soins : le concept de méde­cine sociale impli­quant une inter­ven­tion non seule­ment sur la per­sonne, mais éga­le­ment sur son envi­ron­ne­ment, il exige un cer­tain enra­ci­ne­ment des éta­blis­se­ments dans leur milieu. Si cette démo­cra­ti­sa­tion devait se réa­li­ser à tous les paliers du futur sys­tème de soins, c’est au niveau local, et donc dans les CLSC, qu’elle devait être le plus accom­plie[20]. Dans cette pers­pec­tive, l’implantation des CLSC devait être le fruit d’initiatives locales :

La créa­tion d’un réseau de CLSC devient un outil de déve­lop­pe­ment impor­tant au ser­vice des popu­la­tions locales […] La contri­bu­tion des per­sonnes du milieu au niveau de la dis­tri­bu­tion des ser­vices pour­rait être un apport posi­tif et sou­hai­table […] La créa­tion des centres locaux néces­site l’implication des citoyens à dif­fé­rents niveaux. Il ne s’agit pas de les consi­dé­rer […] comme des consom­ma­teurs pas­sifs et des assis­tés, mais comme des res­sources qui seront appe­lées à jouer un rôle posi­tif et dyna­mique au niveau de l’implantation, du fonc­tion­ne­ment, de l’évolution et de la ges­tion de leurs centres[21].

Ainsi, les popu­la­tions locales, consi­dé­rées comme les mieux à même d’identifier les besoins et les pro­blèmes de leur quar­tier, étaient appe­lées à s’impliquer non seule­ment dans le pro­ces­sus d’implantation, mais éga­le­ment dans le fonc­tion­ne­ment et la ges­tion des CLSC. Concrètement, cette démo­cra­ti­sa­tion pas­sera par une par­ti­ci­pa­tion for­melle – quoique mino­ri­taire – des usa­gers et des usa­gères au conseil d’administration des CLSC : la loi 65 de 1971 ins­ti­tuant les CLSC sti­pu­lera que cinq des treize membres du CA seront des usa­gers élus lors d’une assem­blée géné­rale. De plus, les CLSC seront au départ dotés d’une auto­no­mie consi­dé­rable dans la déter­mi­na­tion de leurs orien­ta­tions et des pro­grammes qu’ils sou­haitent déve­lop­per, ce qui devait leur per­mettre d’être véri­ta­ble­ment ancrés dans leur milieu[22].

Godbout et Martin sou­lignent en 1974 que l’élection par les usa­gers et les usa­gères d’une partie impor­tante des membres du CA consti­tue une véri­table inno­va­tion, d’autant plus que cette démo­cra­ti­sa­tion ins­ti­tu­tion­nelle s’accompagne d’une cer­taine décen­tra­li­sa­tion au niveau de l’élaboration des pro­grammes : « Il s’agit là d’un cer­tain pou­voir de déci­sion qu’on retrouve rare­ment dans les lois qui sont sous le signe de la par­ti­ci­pa­tion, et qui insistent géné­ra­le­ment beau­coup plus sur l’implication, la mobi­li­sa­tion que sur la décen­tra­li­sa­tion de l’autorité et du pou­voir »[23]. Néanmoins, si les CLSC incarnent un réel pro­grès en matière de démo­cra­ti­sa­tion du sys­tème de soins[24], le contraste avec le modèle radi­ca­le­ment démo­cra­tique de cer­taines cli­niques popu­laires – et par­ti­cu­liè­re­ment de la CCPSC – montre encore une fois les limites du projet gou­ver­ne­men­tal[25].

À la CCPSC, et confor­mé­ment à sa concep­tion poli­tique de la pré­ven­tion, on tente de déve­lop­per un modèle de ges­tion qui permet un réel trans­fert de pou­voir vers la popu­la­tion des quar­tiers défa­vo­ri­sés[26]. Le CA est com­posé de onze membres dont dix citoyennes ou citoyens (non employés par la Clinique) et unE membre du per­son­nel, tous élus par une Assemblée géné­rale (AG) des citoyens du quar­tier (et non pas des seuls usa­gers de la Clinique). Alors que l’assemblée des usa­gers et des usa­gères des CLSC ne se réunit que pour élire les membres usa­gers du CA, ici c’est l’AG, qui se réunit au moins quatre fois par année, qui est l’organe déci­sion­nel : c’est elle qui déter­mine les grandes orien­ta­tions de la Clinique et qui contrôle le budget. De plus, ses déci­sions sont exé­cu­toires et elle peut révo­quer celles du CA à tout moment. Enfin, les citoyens sont éga­le­ment appe­lés à s’impliquer sur les divers comi­tés créés pour faci­li­ter le fonc­tion­ne­ment de la Clinique.

Si les struc­tures for­melles de la Clinique per­mettent une démo­cra­ti­sa­tion beau­coup plus abou­tie que celles des CLSC, le modèle de la CCPSC va encore plus loin en prô­nant non seule­ment une démo­cra­ti­sa­tion de la ges­tion de la Clinique, mais éga­le­ment de la méde­cine elle-même. Cette prise de posi­tion passe par un enga­ge­ment en faveur d’une démys­ti­fi­ca­tion et d’une dépro­fes­sion­na­li­sa­tion de la méde­cine, et donc par une remise en ques­tion radi­cale du statut du méde­cin. Mentionnons notam­ment que les méde­cins qui y pra­tiquent sont soumis aux mêmes condi­tions de tra­vail que les autres employéEs de la Clinique : leur embauche passe par une entre­vue menée par un comité com­posé de citoyens et de citoyennes ; elles et ils sont salariéEs comme dans les CLSC, mais leur salaire est ici soumis au contrôle démo­cra­tique, c’est-à-dire à l’approbation de l’AG[27]; plus encore, les méde­cins sont eux-mêmes soumis à l’autorité de l’AG, qui peut aller jusqu’à ques­tion­ner le contenu de leur pra­tique[28].

Enfin, la démo­cra­ti­sa­tion de la méde­cine prônée par la Clinique s’accompagne d’un effort vers un renou­vel­le­ment des pra­tiques de tra­vail (délé­ga­tion des actes, orga­ni­sa­tion non hié­rar­chique du tra­vail, remise en ques­tion des rap­ports de pou­voir entre professionnelLEs et patientEs, etc.) qui va beau­coup plus loin que le tra­vail en équipe (mais tout en demeu­rant néan­moins hié­rar­chisé et pro­fes­sion­na­lisé) qu’on sou­hai­tait voir se déve­lop­per dans les CLSC.

En conclu­sion : les CLSC, une réforme par­tielle et pré­caire

La com­pa­rai­son entre le projet des CLSC et le modèle des cli­niques popu­laires permet d’illustrer les limites d’une ten­ta­tive de réforme majeure du sys­tème de soins qué­bé­cois. Les constats faits par la lit­té­ra­ture scien­ti­fique por­tant sur la nature des contraintes que fait peser le capi­ta­lisme sur les réformes en santé peuvent ainsi être obser­vés dans le cas des CLSC : bien que ceux-ci incarnent une volonté d’opérer un virage vers une méde­cine glo­bale, sociale et pré­ven­tive, notam­ment à tra­vers des méca­nismes de démo­cra­ti­sa­tion des éta­blis­se­ments, le contraste avec le modèle des cli­niques popu­laires montre le carac­tère par­tiel autant de la concep­tion de la pré­ven­tion que de l’ouverture vers une démo­cra­ti­sa­tion du sys­tème de soins défen­due par la CESBES.

Mais plus encore, l’expérience his­to­rique des CLSC montre éga­le­ment que ce type de réforme est non seule­ment limité, mais éga­le­ment pré­caire parce qu’il s’inscrit dans des rap­ports de force qui sont, sous le capi­ta­lisme, struc­tu­rel­le­ment biai­sés en faveur des classes domi­nantes et conser­va­trices. Le destin des CLSC témoigne en effet de ce que même les timides avan­cées pro­po­sées par la CESBES n’ont pas pu se réa­li­ser[29]. Avant même leur fon­da­tion, les CLSC ont été l’objet d’attaques féroces et dès leurs pre­mières années d’existence, le projet ini­tial sera altéré au point de remettre en ques­tion la démo­cra­ti­sa­tion et la mis­sion pré­ven­tive de ces éta­blis­se­ments.

Ainsi, avant la fin des années 1970 : 1) il y aura au sein des éta­blis­se­ments un dépla­ce­ment de pou­voir du CA vers les direc­teurs géné­raux ; 2) l’autonomie et le pou­voir déci­sion­nel des CLSC sur leurs propres orien­ta­tions seront pro­gres­si­ve­ment, mais rapi­de­ment réduits par voie régle­men­taire et par le biais du finan­ce­ment ; 3) les CLSC ces­se­ront d’être conçus comme la porte d’entrée unique du sys­tème de soins et comme la base d’un réseau public de soins de pre­mière ligne visant une prise en charge pré­coce et pré­ven­tive de toutes les caté­go­ries de la popu­la­tion ; 4) ils seront désor­mais conçus, dans une pers­pec­tive com­plé­men­taire, comme des éta­blis­se­ments prio­ri­tai­re­ment des­ti­nés à la prise en charge des cas les plus lourds et les moins ren­tables pour le réseau de cli­niques médi­cales en pra­tique privée qui s’est déve­loppé paral­lè­le­ment (et en réac­tion[30]) à la créa­tion des CLSC[31].

Ces ten­dances se ren­for­ce­ront au cours des décen­nies sui­vantes pour culmi­ner, en 2005, avec la dis­pa­ri­tion des CLSC en tant qu’entités auto­nomes, au même moment où sera conso­lidé le réseau de cli­niques médi­cales pri­vées comme porte d’entrée pri­vi­lé­giée du sys­tème de soins par la créa­tion des Groupes de méde­cine fami­liale (GMF) et des cli­niques réseau. À la suite des recom­man­da­tions de la Commission sur les ser­vices de santé et les ser­vices sociaux (CSSSS) pré­si­dée par Michel Clair[32], la réforme de 2001 réa­li­sée par le gou­ver­ne­ment péquiste avait déjà mené à une cen­tra­li­sa­tion accrue du sys­tème de soins et à une nou­velle limi­ta­tion de la par­ti­ci­pa­tion des popu­la­tions à son fonc­tion­ne­ment[33].

En 2005, dans le cadre de sa « réin­gé­nie­rie » de l’État et sur la base des recom­man­da­tions de cette même com­mis­sion, le gou­ver­ne­ment libé­ral de Jean Charest créera les Centres de santé et de ser­vices sociaux (CSSS) dans les­quels seront fusion­nés, au niveau local, les CLSC, les Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) et les Centres hos­pi­ta­liers. Si une par­ti­ci­pa­tion – quoiqu’encore plus mino­ri­taire qu’auparavant – des usa­gers et des usa­gères au CA des CSSS est pré­ser­vée[34], la réforme met un terme défi­ni­tif à la ges­tion auto­nome des CLSC au profit d’une struc­ture bureau­cra­tique plus lourde qui s’éloigne consi­dé­ra­ble­ment du modèle ini­tial et de son carac­tère démo­cra­tique[35].

En ter­mi­nant, pré­ci­sons une chose : il ne s’agit pas ici d’affirmer qu’aucune trans­for­ma­tion radi­cale du domaine de la santé n’est pos­sible, mais plutôt de défi­nir les limites des réformes ten­tées sans remise en ques­tion pro­fonde du sys­tème social lui-même. Sans pers­pec­tive anti­ca­pi­ta­liste, et donc sans volonté de s’attaquer aux causes pro­fondes de la mala­die et aux rap­ports de force dans les­quels elles s’inscrivent, les réformes en santé ne peuvent qu’être par­tielles et pré­caires. Par consé­quent, on ne pourra dépas­ser et trans­cen­der ces limites que par le déve­lop­pe­ment d’une stra­té­gie réso­lu­ment anti­ca­pi­ta­liste qui implique d’abord d’être plei­ne­ment conscients que toute poli­tique de santé véri­ta­ble­ment pré­ven­tive ne peut être mise en œuvre sans mena­cer direc­te­ment des inté­rêts éco­no­miques et poli­tiques puis­sants.

En cela, son succès dépend essen­tiel­le­ment de la capa­cité des forces pro­gres­sistes à construire et à conso­li­der un rap­port de force suf­fi­sant pour faire face à ces inté­rêts. Pour le dire autre­ment, la mise en œuvre d’une poli­tique de santé véri­ta­ble­ment pré­ven­tive est indis­so­ciable d’une stra­té­gie cen­trée sur la poli­ti­sa­tion des pro­blèmes sociaux et de la mala­die qui vise la mul­ti­pli­ca­tion des lieux de contre­pou­voir et donc une réelle démo­cra­ti­sa­tion non seule­ment du sys­tème de soins et de la méde­cine elle-même, mais aussi de tous les milieux de vie.

L’expérience his­to­rique des cli­niques popu­laires – mais aussi cer­taines expé­riences his­to­riques d’envergure natio­nale[36] – nous permet d’entrevoir les formes concrètes que peut prendre une telle stra­té­gie. Bien sûr, ces expé­riences se sont dérou­lées dans des contextes de mobi­li­sa­tion popu­laire mas­sive. Mais si l’hégémonie actuelle des forces conser­va­trices confine à des stra­té­gies de résis­tance défen­sive et locale (et même très sou­vent indi­vi­duelle – voir à ce sujet le texte pas­sion­nant de Abby Lippman dans le pré­sent numéro), il est néan­moins cru­cial de conti­nuer d’inscrire ces luttes dans un hori­zon qui laisse entre­voir le dépas­se­ment d’un sys­tème social malade.


  1. Cette idée est déve­lop­pée par Vicente Navarro dans plu­sieurs de ses ouvrages, dont : Medicine Under Capitalism, New York, Prodist, 1976 ; Social Security and Medicine in the USSR. A Marxist Critique, Toronto, Lexington Books, 1977 ; Class Struggle, the State and Medicine. An Historical and Contemporary Analysis of the Medical Sector in Great Britain, Londres, Martin Robertson, 1978.
  2. À ce sujet, voir les argu­ments pré­sen­tés dans Donald Swartz, « The poli­tics of reform : conflict and acco­mo­da­tion in cana­dian health policy », dans Leo Panitch (dir.), The Canadian State : Political Economy and Political Power, Toronto, University of Toronto Press, 1977, p. 335-336.
  3. Voir notam­ment : Navarro, op. cit.; Swartz, op. cit., p. 310-343 ; Howard S. Berliner, « La conso­li­da­tion du pou­voir médi­cal au début du siècle : une nou­velle inter­pré­ta­tion du rap­port Flexner », dans Luciano Bozzini, Marc Renaud, Dominique Gaucher et Jaime Llambias-Wolff (dir.), Médecine et société. Les années 80, Laval, Éditions coopé­ra­tives Albert Saint-Martin, 1981, p. 93-118 ; Cy Gonick (dir.), « The limits of medi­cine in a sick society », Canadian Dimension, vol. 46, n° 4, juillet-août 2012 ; Marc Renaud, « On the struc­tu­ral constraints to State inter­ven­tion in health », International Journal of Health Services, vol. 5, n° 4, 1975, p. 559-571 ; Eric Tucker, Administering Danger in the Workplace : The Law and Politics of Occupational Health and Safety Regulation in Ontario, 1850-1914, Toronto, University of Toronto Press, 1990.
  4. Il est aujourd’hui géné­ra­le­ment reconnu que les inéga­li­tés sociales – et notam­ment les inéga­li­tés en termes de pou­voir éco­no­mique – ont, plus encore que la pau­vreté elle-même, un impact majeur sur l’état de santé des popu­la­tions. Sur cette ques­tion, voir les tra­vaux de Richard Wilkinson ainsi que ceux de l’Organisation mon­diale de la santé. Voir notam­ment OMS, Combler le fossé : de la poli­tique à l’action sur les déter­mi­nants sociaux de la santé, Document de tra­vail, Conférence mon­diale sur les déter­mi­nants sociaux de la santé, Rio de Janeiro, 19-21 octobre 2011, <www​.who​.int/​s​d​h​c​o​n​f​e​r​e​n​c​e​/​d​i​s​c​u​s​s​i​o​n​_​p​a​p​e​r​/​D​i​s​c​u​s​s​i​o​n​-​P​a​p​e​r​-​F​R.pdf>.
  5. Ces ten­dances des sys­tèmes de soins dans les socié­tés capi­ta­listes sont décrites dans Leo Panitch et Colin Leys (dir.), Morbid Symptoms, Health Under Capitalism, Socialist Register 2010, Londres, Merlin Press, 2009.
  6. Jacques Godbout et Nicole V. Martin, Participation et inno­va­tion : l’implantation des Centres locaux de ser­vices com­mu­nau­taires (CLSC) et les orga­nismes com­mu­nau­taires auto­nomes, Sainte-Foy, Université du Québec, 1974 ; Luciano Bozzini, « Local com­mu­nity ser­vice cen­ters (CLSCs) in Quebec : des­crip­tion, eva­lua­tion, pers­pec­tives », Journal of Public Health Policy, vol. 9, n° 3, automne 1988, p. 346-375.
  7. Frédéric Lesemann, Du pain et des ser­vices, Laval, Éditions coopé­ra­tives Albert Saint-Martin, 1981 ; Georges Desrosiers et Benoît Gaumer, « L’Histoire des CLSC au Québec : reflet des contra­dic­tions et des luttes à l’intérieur du Réseau », Ruptures, vol. 10, n° 1, 2004, p. 52-70. Pour Christian Jetté, les CLSC consti­tuent en fait une ten­ta­tive d’institutionnalisation des cli­niques popu­laires. Voir Jetté, Les orga­nismes com­mu­nau­taires et la trans­for­ma­tion de l’État-providence, Québec, Presses de l’Université du Québec, 2008.
  8. Pour une pré­sen­ta­tion du modèle des cli­niques popu­laires, et plus par­ti­cu­liè­re­ment de la Clinique com­mu­nau­taire de Pointe-Saint-Charles, voir Anne Plourde, « Démocratisation des ins­ti­tu­tions et des pra­tiques en santé : l’exemple his­to­rique des cli­niques popu­laires », Nouvelles pra­tiques sociales, vol. 26, no 1, 2014, p. 231-246, dont je ne repren­drai ici que les prin­ci­paux élé­ments per­ti­nents pour la com­pa­rai­son avec le projet ini­tial des CLSC.
  9. CESBES, La santé, Québec, CESBES, 1970, Tome 2, p. 28.
  10. Lesemann, 1981, op. cit., p. 133.
  11. En fait, la CESBES recom­mande la créa­tion de Centres locaux de santé (CLS). L’idée d’intégrer dans un même éta­blis­se­ment les ser­vices de santé et les ser­vices sociaux n’était pas pré­sente dans le rap­port de la CESBES. Cette inté­gra­tion sera néan­moins réa­li­sée par la créa­tion des CLSC (plutôt que de CLS) au moment de la réforme mise en place par le nou­veau ministre des Affaires sociales, Claude Castonguay, qui est éga­le­ment l’ancien pré­sident de la CESBES. Voir Georges Desrosiers et Benoît Gaumer, op. cit., p. 54. Selon Lesemann, c’est le modèle de la Clinique com­mu­nau­taire de Pointe-Saint-Charles qui inci­tera le gou­ver­ne­ment à inté­grer les deux sec­teurs. Voir Lesemann, « La prise en charge com­mu­nau­taire de la santé au Québec », Revue inter­na­tio­nale d’action com­mu­nau­taire, vol. 1, n° 41, prin­temps 1979, p. 7.
  12. Georges Desrosiers et Benoît Gaumer, « Réformes et ten­ta­tives de réformes du réseau de la santé du Québec contem­po­rain : une his­toire tour­men­tée », Ruptures, vol. 10, n° 1, 2004, p. 8-20 ; Marie-Josée Fleury et Benoît Gaumer, « CLSCs in Quebec : thirty years of com­mu­nity action », Social Work in Public Health, vol. 23, n° 4, 2008, p. 89-106.
  13. CESBES, op. cit., Tome 4, p. 183-184.
  14. Ibid., p. 245.
  15. Godbout et Martin, op. cit., 1974, p. 33.
  16. CESBES, op. cit., Tome 4, p. 230-234.
  17. Dans un numéro rétros­pec­tif por­tant sur cet épi­sode, la revue de la Fédération des méde­cins omni­pra­ti­ciens du Québec (FMOQ) rap­pelle : « Pour main­te­nir le statut des méde­cins de CLSC, la FMOQ impose le terme ‘‘hono­raires fixes’’ plutôt que ‘‘salaire’’ pour qua­li­fier leur rému­né­ra­tion. ‘‘C’était pour bien mon­trer que le méde­cin était un pro­fes­sion­nel auto­nome.’’ ». FMOQ, « Les années 1970, la pre­mière non-atteinte, les pre­miers CLSC », Le méde­cin du Québec, vol. 48, n° 5, mai 2013, p. 13. Pour expli­quer ce recul, Claude Castonguay affir­mera en 1979, dans le cadre d’une table ronde orga­ni­sée par un col­loque sur la réforme, que « sur le plan poli­tique, il n’apparaissait pas pos­sible de faire à la fois l’assurance-maladie et de chan­ger le mode de rému­né­ra­tion des méde­cins. » Gilbert Blain (dir.), La réforme des affaires sociales au Québec : ins­tru­ments et contraintes, Montréal, Éditions Administration et Santé, 1980, p. 47.
  18. Nous fai­sons ici réfé­rence prin­ci­pa­le­ment à la Clinique com­mu­nau­taire de Pointe-Saint-Charles et à la Clinique des citoyens de St-Jacques. Pour une pré­sen­ta­tion détaillée des posi­tions de ces deux cli­niques, voir res­pec­ti­ve­ment Anne Plourde, op. cit. et Robert Boivin, Histoire de la Clinique des citoyens de Saint-Jacques (1968-1988), Montréal, VLB Éditeur, 1988.
  19. CCPSC, Texte pro­vi­soire du com­mu­ni­qué de presse, Fonds de la Clinique com­mu­nau­taire de Pointe-Saint-Charles, Fonds Archives popu­laires de Pointe-Saint-Charles, Archives de l’Université McGill, juin 1973, p. 2.
  20. « Voulant inté­grer les carac­té­ris­tiques de ges­tion par­ti­ci­pa­tive qui avait fait la répu­ta­tion des groupes popu­laires, les CLSC seront les éta­blis­se­ments du MAS qui comp­te­ront le plus de citoyens-usa­gers dans leur conseil d’administration. », Jetté, op. cit., p. 77.
  21. Ministre des Affaires sociales, Assemblée natio­nale du Québec, Journal des débats, Québec, Commission per­ma­nente des affaires sociales, 23 juin 1971, B–2879-2881, cité dans Lesemann, op. cit., 1981, p. 198.
  22. Desrosier et Gaumer sou­lignent com­ment cette auto­no­mie et cet enra­ci­ne­ment local ont « donné lieu à une grande diver­sité dans les pro­grammes des pre­miers CLSC » : Desrosiers et Gaumer, op. cit., p. 55.
  23. Godbout et Martin, op. cit., p. 16.
  24. Ce point est contesté par Lesemann qui voit plutôt dans la réforme une cen­tra­li­sa­tion tech­no­cra­tique du sys­tème de soins. Voir Lesemann, op. cit., 1979, 1981. Voir éga­le­ment Lesemann, « Décentralisation et ser­vices com­mu­nau­taires », Service social, vol. 27, n° 1, jan­vier-juin 1978, p. 23-45. C’est aussi ce qui res­sort des tra­vaux de Jetté, op. cit., ainsi que du survol his­to­rique pré­senté dans Pierre Bergeron et France Gagnon, « La prise en charge éta­tique de la santé au Québec : émer­gence et trans­for­ma­tions », dans Vincent Lemieux, Pierre Bergeron, Clermont Bégin et Gérard Bélanger (dir.), Le sys­tème de santé au Québec. Organisations, acteurs et enjeux, Sainte-Foy, Presses de l’Université Laval, 1994, p. 9-32.
  25. Précisons ici qu’au-delà de ce qui était prévu par la réforme et par la loi qui l’institutionnalisera, le carac­tère expé­ri­men­tal de ces nou­veaux éta­blis­se­ments, les convic­tions sociales et poli­tiques des tra­vailleurs et des tra­vailleuses qui s’y inves­tissent et le contexte socio­po­li­tique bouillon­nant de l’époque favo­ri­se­ront, durant les pre­mières années d’existence des CLSC, une réelle par­ti­ci­pa­tion des popu­la­tions locales qui par­vien­dront, dans cer­tains cas, à s’approprier et à démo­cra­ti­ser encore davan­tage leur CLSC (par exemple en mul­ti­pliant les comi­tés de tra­vail ad hoc, qui deviennent autant de lieux de par­ti­ci­pa­tion non prévus par la loi), et ce, au grand déplai­sir des milieux conser­va­teurs. Sur le carac­tère « déran­geant » des CLSC durant leurs pre­mières années d’existence, voir notam­ment Bozzini, op. cit., p. 357 et Desrosiers et Gaumer, op. cit., p. 14 ; 54-55.
  26. À noter que nous pré­sen­tons ici le mode de fonc­tion­ne­ment de la CCPSC au moment de la fon­da­tion des CLSC.
  27. En fait, les méde­cins sont payés à l’acte par la RAMQ, mais leurs reve­nus sont versés entiè­re­ment au budget géné­ral de la Clinique. Seule une partie de ce mon­tant, déter­mi­née par l’AG, est uti­li­sée pour payer le salaire des méde­cins. Le reste sert à finan­cer les autres acti­vi­tés de la Clinique (dont les acti­vi­tés poli­tiques).
  28. Il est inté­res­sant de men­tion­ner que dans le projet de loi sur les CLSC pré­senté en com­mis­sion par­le­men­taire, le corps médi­cal employé par les CLSC devait, au même titre que les autres tra­vailleurs et tra­vailleuses de l’établissement, être soumis au contrôle du CA (et donc indi­rec­te­ment des usa­gers et des usa­gères). Cette dis­po­si­tion a été aban­don­née à la suite de pres­sions de la FMOQ, par ailleurs for­te­ment oppo­sée à toute forme de par­ti­ci­pa­tion des usa­gers. À ce sujet, voir Léon Dion, « L’état, les groupes popu­laires et la pro­fes­sion médi­cale », Le méde­cin du Québec, vol. 9, n° 6, juin 1974, p. 50-61, ainsi que les décla­ra­tions publiques de cer­tains méde­cins : Gérard Hamel, « Quelques com­men­taires du Dr Gérard Hamel », Le méde­cin du Québec, ibid., p. 64-66 ; Léonard Langlois, « Des assou­plis­se­ments s’imposent », Le méde­cin du Québec, ibid., p. 7-8. Dans la loi fina­le­ment adop­tée, les méde­cins pré­servent au sein des CLSC une auto­no­mie de pra­tique com­plète : elles et ils sont soumis à l’autorité d’un Conseil des méde­cins et den­tistes com­posé des méde­cins et den­tistes du CLSC et tota­le­ment indé­pen­dant du CA.
  29. Cet « échec » de la réforme est d’autant plus révé­la­teur des contraintes struc­tu­relles qui pèsent sur les réfor­ma­teurs que, comme le sou­ligne Sidney Lee, elle a été implan­tée dans un contexte unique : les indi­vi­dus qui ont par­ti­cipé aux tra­vaux de la CESBES ont eu la pos­si­bi­lité d’appliquer eux-mêmes leurs propres recom­man­da­tions puisque plu­sieurs d’entre eux (et notam­ment Claude Castonguay, pré­sident de la CESBES devenu ministre des Affaires sociales) se sont retrou­vés au pou­voir quelques mois à peine après le dépôt du rap­port sur la santé. Voir Sidney Lee, Quebec’s Health System : A Decade of Change, 1967-1977, Toronto, Institute of Public Administration of Canada, 1979, p. 14.
  30. Cette stra­té­gie est d’ailleurs ouver­te­ment assu­mée par les méde­cins. Voir le compte-rendu de la FMOQ à ses membres, qui se réjouit du déve­lop­pe­ment rapide du réseau des cli­niques pri­vées : FMOQ, « CLSC. Action de la FMOQ et du minis­tère des Affaires sociales », Le méde­cin du Québec, vol. 9, n° 6, juin 1974, p. 67-71. Voir éga­le­ment les rétros­pec­tives récentes de la FMOQ sur cet épi­sode : FMOQ, op. cit., mai 2013, p. 13 ; FMOQ, « Encadré : Le Projet ‘‘Objectif 73’’ », Le méde­cin du Québec, vol. 49, no 4, avril 2014, p. 16.
  31. Sur ces déve­lop­pe­ments, voir Lesemann, op. cit., 1979. Des indi­ca­tions sont éga­le­ment pré­sentes dans Desrosiers et Gaumer, op. cit., p. 14.
  32. CSSSS, Les solu­tions émer­gentes, Rapport et recom­man­da­tions, Québec, CSSSS, 2000, <http://​publi​ca​tions​.msss​.gouv​.qc​.ca/​a​c​r​o​b​a​t​/​f​/​d​o​c​u​m​e​n​t​a​t​i​o​n​/​2​0​0​0​/​0​0​-​1​0​9.pdf>.
  33. Benoît Gaumer et Marie-Josée Fleury, « La gou­ver­nance du sys­tème socio­sa­ni­taire au Québec : un par­cours his­to­rique », dans Marie-Josée Fleury, Mireille Tremblay, Hung Nguyen et Luc Bordeleau (dir.), Le sys­tème socio­sa­ni­taire au Québec. Gouvernance, régu­la­tion et par­ti­ci­pa­tion, Montréal, Éditions de la Chenelière, 2007, p. 12.
  34. Dans la loi adop­tée en 2005, le CA des CSSS doit être com­posé de quatre per­sonnes élues par la popu­la­tion et de deux per­sonnes dési­gnées par le comité des usa­gers sur un total de dix-sept à dix-neuf membres. La com­po­si­tion des CA sera de nou­veau modi­fiée en 2011 pour aug­men­ter la repré­sen­ta­tion des membres « indé­pen­dants » et coop­tés (et donc non élus), qui passent de deux à six. Désormais, il y a sur le CA des CSSS deux per­sonnes élues par la popu­la­tion et deux repré­sen­tants des usa­gers sur un total de 17 à 21 membres. Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), Loi modi­fiant la Loi sur les ser­vices de santé et les ser­vices sociaux et d’autres dis­po­si­tions légis­la­tives (projet de loi 83), Québec, Gouvernement du Québec, 2005, §67 ; MSSS, Loi visant à amé­lio­rer la ges­tion du réseau de la santé et des ser­vices sociaux (projet de loi 127), Québec, Gouvernement du Québec, 2011, §9.
  35. Gaumer et Fleury, op. cit., 2007, p. 16-17.
  36. Notamment, le cas des pre­mières années de l’Union sovié­tique et celui du Chili sous Allende sug­gèrent les formes que peuvent prendre les sys­tèmes de soins dans des contextes de mobi­li­sa­tion popu­laire révo­lu­tion­naires ou quasi révo­lu­tion­naires. Pour ces deux cas, voir Navarro, op. cit, 1976, p. 33-66 et 1977, p. 15-30.

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