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Omicron : un passe devenu caduc, une stratégie vaccinale à repenser

Omicron a changé le visage de l’épidémie. A minima, onze millions de Français ont été contaminés par le nouveau variant. Une infection, associée au vaccin, offre une réponse immunitaire robuste contre les formes graves. La circulation du virus, dans la population jeune et en bonne santé, fait désormais partie de la réponse sanitaire. À peine instauré, le passe vaccinal a perdu sa légitimité.

Micrographie électronique de cellules de singe et d’un homme infectés par la variante Omicron du SRAS-CoV-2. © Photo HKU/ LPN / IMAGE POINT FR / BSIP via AFP

 

Par Caroline Coq-Chodorge

Comme les Chinois en janvier 2020 et les Italiens en février 2020, les Sud-Africains n’ont pas menti à la fin de l’année 2021 quand ils ont lancé une alerte mondiale sur un nouveau variant aux nombreuses mutations, extrêmement transmissible et capable d’échapper à l’immunité acquise par le vaccin ou naturellement. Ils n’ont pas non plus menti quand ils ont ensuite voulu être rassurants, en constatant la moindre sévérité d’Omicron et évoqué une vie nouvelle dans cette pandémie, la levée des restrictions, la fin du dépistage massif.

En Europe, le Danemark et le Royaume-Uni ont emboîté le pas, en levant toutes les restrictions. En France, la décrue de l’épidémie est bien là : Santé publique France a annoncé vendredi 4 février l’inversion de la courbe des contaminations. En Île-de-France, en avance dans la vague Omicron, la décrue est spectaculaire, – 30 % en une semaine. Le gouvernement prépare déjà l’opinion à une levée des restrictions, ou essaie de devancer son impatience.

Le ministre de la santé, Olivier Véran, a évoqué, mercredi 2 février sur BFM-TV, la fin du port du masque en intérieur : « Si l’épidémie suit son cours, ce sera au printemps. » Il a aussi jugé possible la levée anticipée du passe vaccinal. Sa date limite, arrêtée par la loi, est le 31 juillet 2022. « Mais si nous pouvons supprimer le passe avant, nous le ferons », a dit le ministre.

Le Danemark, pays pionnier du passe sanitaire avec son Coronapas (lire notre reportage ici), vient de le supprimer. Les contaminations continuent pourtant d’y flamber, encore plus nombreuses qu’en France, probablement portées par le variant BA.2.

Mais du côté des hospitalisations, le Danemark ou le Royaume-Uni sont dans des positions bien plus favorables que la France, où leur nombre reste très élevé : près de 34 000 personnes sont hospitalisées pour un Covid au 4 février, au niveau des pics des précédentes vagues. Seules les réanimations sont un peu préservées pendant cette cinquième vague : 3 618 personnes sont hospitalisées en soins critiques, loin du pic des 7 000 malades pendant la première vague.

Pourquoi le Royaume-Uni ou le Danemark parviennent-ils à mieux prévenir des formes graves ? La réponse se trouve sans doute dans le rythme de la vaccination chez les plus âgés. Les Danois ont déjà administré leur troisième dose de vaccin à plus de 90 % des plus de 65 ans, les Britanniques à plus de 90 % des plus de 70 ans.

En France, malgré l’instauration du passe vaccinal, seuls 75 % des 75 ans et plus et 82 % des 64-74 ans ont reçu la dose de rappel. La France touche-t-elle aux limites d’une politique de santé publique par la contrainte ?

Les primo-vaccinations sont encore nombreuses : 708 655 en décembre, 870 382 en janvier. Mais 8 % des plus de 20 ans ne sont toujours pas vaccinés, 7,7 % des plus de 75 ans.

Un dispositif de moins en moins provisoire

Dans la revue Nature vient de paraître une analyse des leçons du passe sanitaire hexagonal par des chercheurs français, sociologues et médecins. Selon les auteurs, le passe a permis d’atteindre une population hésitante, se sentant peu concernée par le virus. Ceux qui manquaient de confiance dans le vaccin s’y sont en partie résolus, quand d’autres ont rejoint le mouvement de protestation contre le passe sanitaire. Pour les auteurs, le passe a en partie échoué à atteindre une partie des personnes les plus défavorisées et éloignées des soins, dont des personnes âgées isolées.

Ils notent qu’au fil du temps, ceux qui se vaccinent sont de plus en plus nombreux à s’y résoudre malgré leurs doutes : selon une étude conduite auprès d’un échantillon représentatif de deux mille adultes, en septembre, près de 80 % des personnes qui se faisaient vacciner avaient de doutes sur le vaccin, près de 50 % étaient même en colère d’être contraints à la vaccination.

La contrainte vaccinale a bien des effets pervers, en « figeant les sentiments anti-vaccins et l’hésitation vaccinale ». Pour les auteurs, « la France reste un pays marqué par l’hésitation vaccinale, qui ne semble pas avoir baissé ».

Premier auteur de cette étude, le sociologue de l’Inserm Jeremy Ward insiste : « Ceux qui décident de la contrainte ont eu tendance à penser qu’elle allait tout régler, que c’était la solution magique. Il ne faut pas perdre de vue que des personnes se sont fait vacciner sans être convaincues ». 

Au sujet du passe vaccinal, le sociologue note que « le débat a été pauvre, il y a eu peu d’arguments scientifiques, de réflexion éthique. Le politique a plutôt affirmé sa volonté de contraindre, d’emmerder les non-vaccinés. Or le passe a vocation à être un dispositif provisoire, justifié par l’urgence sanitaire. Mais celle-ci devient de moins en moins évidente, quand plus de 90 % de la population adulte est désormais vaccinée ». 

Le Conseil d’État n’a cessé de le rappeler, comme dans son avis sur le passe vaccinal : il porte « une atteinte particulièrement forte aux libertés des personnes ». Il se justifiait, fin décembre, par l’espoir que la dose de rappel incluse dans le passe « permette de rétablir une protection importante contre l’infection et contre les formes sévères de la maladie ». Or, contre Omicron, la protection du vaccin contre une infection s’est révélée très faible.

“Tous les scénarios restent ouverts, même si les pires sont peu probables.”

Judith Mueller, épidémiologiste

Un espoir s’est définitivement envolé : celui d’obtenir une immunité collective suffisamment solide pour éradiquer le virus. « Cet espoir était peu réaliste, rappelle Judith Mueller, épidémiologiste à l’École des hautes études en sciences sociales. Le SARS-CoV-2 a toujours été très contagieux, et sa contagiosité n’a fait que progresser avec l’apparition de nouveaux variants. On le savait déjà avec les autres coronavirus : l’immunité acquise contre ce type de virus respiratoire n’apporte pas une protection dans le temps contre l’infection. Cela s’est confirmé pour le SARS-CoV-2, lorsqu’on a constaté que la protection des vaccins contre une infection diminuait au fil des mois. » 

Si elle ne peut pas viser l’élimination, la stratégie vaccinale doit se contenter de « contrôler » l’épidémie, selon Judith Mueller, c’est-à-dire de « diminuer encore le nombre des formes sévères, qui conduisent à des hospitalisations et des décès ». Et dans ce scénario-là, le modèle est bien la vaccination contre la grippe, ciblée vers les plus âgés et les plus fragiles. « Mais attention, avec le Covid-19, il y a des risques non négligeables à partir de 50 ans », rappelle-t-elle. Et elle n’exclut pas de nécessaires rappels en population générale, en cas d’émergence d’un variant très enclin à produire des formes graves, dans l’objectif de ralentir la circulation du virus. « Tous les scénarios restent ouverts, même si les pires sont peu probables », estime-t-elle.

Il y a même de « l’espoir », assure-t-elle. « Car la vaccination permet de vivre sereinement face au risque d’une infection. On vise en réalité une immunité de la population, c’est-à-dire une large proportion protégée contre les formes sévères. Cette immunité est en train de progresser, persiste dans le temps. »

Il faut mesurer l’ampleur de la vague Omicron en France : en six semaines, elle a contaminé 11 millions de personnes, testés positifs en pharmacie ou en laboratoire de biologie. Le chiffre est bien sûr sous-estimé, puisqu’il ne décompte pas tous ceux qui se sont contentés d’un autotest ou n’ont pas développé de symptômes et n’ont pas été dépistés.

“Après une infection, le système immunitaire est mobilisé de manière plus large, sur le long terme. Il évolue au fil des mois après l’infection, il mature.”

Jean-Daniel Lelièvre, professeur d’immunologie

Le prix payé en vies humaines est élevé : près de cinq mille morts du Covid, entre le 27 décembre et le 29 janvier. Mais l’immunité de la population a fait un bond considérable : « quand on est vacciné puis infecté, et encore vacciné, on a un schéma plus que complet », assure Jean-Daniel Lelièvre, chef du service d’immunologie à l’hôpital Henri-Mondor à Créteil (Val-de-Marne), spécialiste des vaccins et expert à la Haute Autorité de santé.

Il rappelle qu’il existe deux types de réponses immunitaires : celle des anticorps, capables de bloquer le virus lorsqu’il essaie d’entrer dans l’organisme, qui empêchent l’infection ; et la réponse cellulaire, qui détruit les cellules infectées et protège des formes graves. Jean-Daniel Lelièvre use d’une métaphore : « Les anticorps reconnaissent seulement les yeux bleus du virus, à savoir sa protéine Spike. Mais les variants trompent les anticorps avec des mutations sur cette protéine : les yeux ne sont plus bleus, mais marron. L’immunité cellulaire, elle, est bien plus difficile à tromper, car elle reconnaît d’autres parties de la tête du virus, voire le corps tout entier. »

Une infection offre une immunité plus robuste que le vaccin, selon Jean-Daniel Lelièvre : « Le système immunitaire est mobilisé de manière plus large, sur le long terme. Il évolue au fil des mois après l’infection, il mature. »

Après le passage d’Omicron, comment doit évoluer la stratégie vaccinale ? « La réponse n’est pas évidente, il faut qu’on se pose, qu’on étudie la situation », explique l’expert à la Haute Autorité de santé.  Il le reconnaît cependant : « La circulation du virus fait désormais partie de la réponse. » 

Olivier Véran a pris les devants, en annonçant mercredi soir un allégement du schéma vaccinal : « Pour bénéficier du passe, il faut que notre système ait été stimulé au moins trois fois. Une stimulation, ça peut être une injection de vaccin ou ça peut être une infection. Au minimum, il faut avoir reçu une dose de vaccin pour renforcer l’immunité. » Les millions de personnes qui ont été contaminées par Omicron avant de recevoir leur dose de rappel sont donc désormais tranquilles.

Pour l’instant, les autorités sanitaires françaises sont sceptiques sur la quatrième dose. « Seuls les Israéliens se sont lancés, et leurs données ne sont pas très claires. Le bénéfice semble peu important et intéresse essentiellement les personnes âgées. Les personnes qui ont reçu trois doses et qui s’infectent font toujours aussi peu de formes graves, » explique le professeur Lelièvre.

Mais loin de se simplifier, « l’histoire se complique encore, » prévient le professeur Lelièvre. Car il y a toujours 250 000 personnes immunodéprimées en France, dont les systèmes immunitaires ne répondent pas à la vaccination, et qui eux aussi devraient pouvoir vivre sereinement.