La santé malade du capitalisme

La santé, les soins et le capitalisme

Santé et capitalisme

Par Mis en ligne le 11 mai 2020

Selon une croyance lar­ge­ment répan­due, le capi­ta­lisme serait à l’origine des pro­grès de la santé au cours des 125 der­nières années. Le capi­ta­lisme est vu comme le moteur de la crois­sance, et cette crois­sance est perçue comme une condi­tion essen­tielle à l’amélioration de la santé. Or, il n’en est rien. Les pays pauvres peuvent avoir et ont par­fois des popu­la­tions en meilleure santé que les pays riches. Les États-Unis sont pré­sen­tés par exemple comme le leader mon­dial en méde­cine alors que ce pays est en fait le cham­pion des échecs du marché dans le domaine de la santé. Les Américains dépensent près du cin­quième de leur immense budget natio­nal pour pro­duire des résul­tats à peine meilleurs, voire pires dans cer­tains cas que leurs voi­sins cubains, dont le revenu par per­sonne ne repré­sente que le ving­tième du leur. Les « per­cées » dans les sciences et les tech­no­lo­gies de la santé – en méde­cine nucléaire, en géné­tique ou dans les nano­tech­no­lo­gies – sont pré­sen­tées comme des triomphes de l’investissement capi­ta­liste dans la recherche. Or la recherche médi­cale réel­le­ment inno­vante se réa­lise en fait dans les écoles médi­cales et les labo­ra­toires sub­ven­tion­nés par l’État.

L’origine de l’idée selon laquelle le capi­ta­lisme est bon pour notre santé réside dans la « révo­lu­tion de la mor­ta­lité » qui s’est amor­cée en Angleterre à la fin du XIXe siècle. Auparavant, la santé phy­sique de la plu­part des gens telle que mesu­rée par l’espérance de vie était très mau­vaise. Les mala­dies infec­tieuses étaient fré­quentes, plu­sieurs étant trans­mises par les ani­maux à la suite du déve­lop­pe­ment de l’élevage. Les gens man­geaient des ali­ments conta­mi­nés et buvaient l’eau des rivières qui ser­vaient aussi d’égouts, ainsi que sont tou­jours contraintes de le faire des cen­taines de mil­lions de per­sonnes qui vivent dans les pays du Sud. La situa­tion empi­rera lorsque l’industrialisation dépla­cera des masses de gens depuis les cam­pagnes vers les villes. En 1840, à Liverpool, l’espérance de vie moyenne des enfants qui nais­saient dans une famille de classe pro­lé­ta­rienne n’était que de 15 ans alors que dans les familles de classes aisées, elle était le double, ne dépas­sant pas tou­te­fois 35 ans[2]. De plus, à quelques excep­tions près (comme la vac­ci­na­tion contre la variole lar­ge­ment pra­ti­quée à partir de 1800), la plu­part des trai­te­ments pour les mala­dies infec­tieuses étaient inutiles, voire nui­sibles, comme c’était le cas avec la sai­gnée. Jusque dans les années 1850, les patients étaient par­fois sai­gnés à mort alors qu’ils auraient eu des chances de s’en sortir si on leur avait épar­gné cette pra­tique. Quant aux femmes, elles étaient plus en sécu­rité lorsqu’elles accou­chaient à la maison plutôt que dans les hôpi­taux où, dans cer­tains cas, plus du quart d’entre elles mour­raient de fièvre puer­pé­rale[3].

Néanmoins, à partir des années 1870, la santé de la popu­la­tion en Angleterre com­mence à s’améliorer consi­dé­ra­ble­ment. En 1850, l’espérance de vie en Angleterre et au Pays de Galles était approxi­ma­ti­ve­ment de 40 ans. En 1950, elle attei­gnait près de 70 ans, une aug­men­ta­tion inéga­lée dans l’histoire de l’humanité. Depuis lors, le rythme d’amélioration a dimi­nué, mais l’espérance de vie a tout de même conti­nué son ascen­sion par un ajout de deux ans et demi chaque décen­nie. Cette ten­dance géné­rale s’est repro­duite, non sans quelques varia­tions, en Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord, puis à tra­vers le monde malgré un cer­tain délai, bien que ce fut par des voies sou­vent bien dif­fé­rentes et avec d’énormes dis­pa­ri­tés entre les classes sociales[4]. Le chan­ge­ment en cause est sou­vent appelé « tran­si­tion épi­dé­mio­lo­gique », pour signa­ler le pas­sage de l’ère où les mala­dies infec­tieuses étaient la prin­ci­pale cause de décès à une période où ce sont plutôt les mala­dies chro­niques non conta­gieuses qui se déve­loppent chez les per­sonnes âgées et qui sont les prin­ci­pales causes de mor­ta­lité. C’est bien en Angleterre, épi­centre du capi­ta­lisme indus­triel, qu’une telle tran­si­tion eut d’abord lieu. Toutefois, puisque l’industrialisation capi­ta­liste a aggravé les risques de conta­gion, et puisque les capi­ta­listes se sont sou­vent oppo­sés aux mesures qui les pré­vien­draient, il est juste de penser que la tran­si­tion s’est dérou­lée autant en dépit du capi­ta­lisme que grâce à lui. En Europe de l’Ouest, afin de faire face aux pres­sions gran­dis­santes du mou­ve­ment des tra­vailleurs orga­ni­sés, les patrons capi­ta­listes se sont oppo­sés aux pro­tec­tions offertes aux tra­vailleurs par le biais des sys­tèmes d’assurance sociale qui se met­taient en place à partir des années 1880. Au départ, les assu­rances sociales étaient sur­tout utiles pour sup­por­ter finan­ciè­re­ment les tra­vailleurs pen­dant leur mala­die et leur conva­les­cence, notam­ment à la suite d’un acci­dent. Or, à partir des années 1930, la science médi­cale a connu des avan­cées per­met­tant non seule­ment de com­prendre les causes des mala­dies et d’ainsi les pré­ve­nir, mais aussi de trou­ver des façons de les guérir. Il s’agissait alors de la soi-disant révo­lu­tion thé­ra­peu­tique qui se pro­dui­sit autour de la Seconde Guerre mon­diale. Parce qu’un nombre gran­dis­sant de mala­dies pou­vaient être trai­tées, les soins de santé acqué­raient une plus grande valeur et le mou­ve­ment ouvrier eut la force néces­saire pour s’assurer que les tra­vailleurs – et leur famille – en soient les prin­ci­paux béné­fi­ciaires. Tant et si bien qu’à partir de 1945, bien que sous dif­fé­rentes formes, la plu­part des pays occi­den­taux et com­mu­nistes ins­tau­raient des ser­vices de soins de santé uni­ver­sels sup­por­tés par la société.

À tra­vers l’Europe et la plus grande partie du globe, la coïn­ci­dence de la révo­lu­tion thé­ra­peu­tique avec la créa­tion d’États-providence sociaux-démo­crates et com­mu­nistes a ainsi un sens his­to­rique impor­tant. Or, à la même époque, une indus­trie capi­ta­liste de la santé se déve­lop­pait en paral­lèle, prin­ci­pa­le­ment aux États-Unis, mais aussi dans cer­tains pays d’Europe, et elle se concen­trait non pas sur ce qui appor­te­rait le plus de béné­fices au plus grand nombre, mais sur ce qui s’avèrerait le plus pro­fi­table finan­ciè­re­ment. L’industrie privée de la santé s’est ainsi oppo­sée avec succès aux efforts pour implan­ter un ser­vice uni­ver­sel de soins aux États-Unis, et depuis les années 1980, elle s’est enga­gée dans une bataille pour conver­tir les sys­tèmes uni­ver­sels qui existent depuis 1945 en des sys­tèmes guidés par le marché, rédui­sant ainsi l’accès éga­li­taire de tous et toutes aux soins. Cette même indus­trie par­vient aussi de plus en plus à subor­don­ner la recherche et la for­ma­tion à ses inté­rêts. Le néo­li­bé­ra­lisme démontre ainsi une fois de plus à quel point le capi­ta­lisme accen­tue ou du moins per­pé­tue un mau­vais état de santé dans l’environnement médi­cal d’aujourd’hui, d’abord et avant tout par l’augmentation des inéga­li­tés tant entre les nations qu’en leur sein. Même dans les pays les plus riches, l’espérance de vie des pauvres peut être de 10, voire 20 ans, infé­rieure à celle des mieux nantiEs[5].

Malgré l’abondance des faits recon­nus sur tous ces points, le mythe vou­lant que « le capi­ta­lisme amé­liore la santé » est consciem­ment et incons­ciem­ment accepté, pro­ba­ble­ment par une majo­rité de la popu­la­tion mon­diale. Se dépar­tir de ce mythe est donc un point de départ néces­saire à toute ana­lyse ration­nelle sur la ques­tion.

Le capi­ta­lisme et la révo­lu­tion de la mor­ta­lité

Quel est donc le lien entre le capi­ta­lisme et la chute radi­cale du taux de mor­ta­lité qui eut lieu en Angleterre entre 1850 et 1950 ? Cette dimi­nu­tion ne pou­vait être due aux soins de santé dis­po­nibles sur le marché puisque, durant l’essentiel de cette période, il n’existait que très peu de trai­te­ments effi­caces pour les mala­dies. Jusqu’à tout récem­ment, l’explication prin­ci­pale sug­gé­rait que ce soit l’amélioration de l’alimentation, elle-même résul­tat de l’amélioration du revenu réel, qui en soit la prin­ci­pale res­pon­sable, mais des recherches his­to­riques plus appro­fon­dies ont démon­tré qu’il s’agissait au mieux d’une expli­ca­tion par­tielle[6]. Au cours des deux pre­miers tiers du XIXe siècle, le taux de mor­ta­lité ne dimi­nuait pas dans les villes, où pour­tant le revenu et l’amélioration de l’alimentation des familles allaient crois­sant. Par contre, le taux de mor­ta­lité était rela­ti­ve­ment plus bas dans les régions rurales, là où les salaires demeu­raient tou­jours faibles. Une chute signi­fi­ca­tive du taux urbain de mor­ta­lité se fit sentir à partir des années 1870 alors que le « mou­ve­ment hygié­niste » construi­sait des égouts et des aque­ducs, amé­lio­rait les loge­ments et dis­tri­buait de la nour­ri­ture non conta­mi­née. Cet effort d’assainissement se heurta sou­vent à l’opposition des capi­ta­listes, par exemple à celle des employeurs qui refu­saient de payer plus de taxes pour l’amélioration des égouts ou de dépen­ser de l’argent pour rem­pla­cer les loge­ments inadé­quats de tra­vailleurs, ou encore à celle des four­nis­seurs privés d’eau et de nour­ri­ture. Le mou­ve­ment sani­taire eut raison de ces résis­tances, aidé notam­ment par la peur des épi­dé­mies contre les­quelles les classes moyennes et éle­vées n’étaient pas immu­ni­sées. Il fut éga­le­ment aidé par la déter­mi­na­tion de diri­geants du mou­ve­ment de réforme du gou­ver­ne­ment local de l’époque, et aussi, vers la fin du XIXe siècle, par l’impact, sur une opi­nion publique de plus en plus édu­quée, des avan­cés qui, len­te­ment, per­met­taient de mieux com­prendre les causes des mala­dies.

Ce mou­ve­ment sani­taire était à l’origine fondé sur des croyances erro­nées rela­ti­ve­ment à la cause des mala­dies (prin­ci­pa­le­ment sur celle vou­lant que celles-ci étaient cau­sées par l’air vicié ou « miasme »). Dans les années 1870, la décou­verte que les mala­dies étaient en fait cau­sées par des germes consti­tua une partie impor­tante de la solu­tion, mais ces nou­velles connais­sances ont sur­tout mené à l’accroissement de la portée des acti­vi­tés de santé publique, de l’éducation en matière de santé pour les écoles et les foyers – rela­ti­ve­ment à l’hygiène, aux soins des bébés et des enfants et ainsi de suite. Les sources des mala­dies conta­gieuses furent iden­ti­fiées les unes après les autres, et de nou­velles mesures pré­ven­tives furent adop­tées, notam­ment l’immunisation. Dans l’ensemble, le résul­tat fut spec­ta­cu­laire. Entre 1871 et 1940, pour l’Angleterre et le Pays de Galles, la part des décès causés par les mala­dies conta­gieuses passa de 31 à 10 pour cent. En 1951, les mala­dies conta­gieuses étaient la cause de seule­ment 6 pour cent des décès, et le taux annuel de décès chu­tait de 22,4 à 6,1 par mil­liers d’habitants[7]. Il est impor­tant de sou­li­gner que presque l’ensemble de cette évo­lu­tion est le résul­tat de mesures pré­ven­tives. En effet, durant la plus grande partie de cette période, il n’existait pas de remède pour les pires mala­dies conta­gieuses (les sul­fa­ni­la­mides ne sont appa­rus qu’en 1935, la péni­cil­line en 1941 et les anti­bio­tiques à large spectre à partir de 1947).

Richard Easterlin résume le ver­dict his­to­rique sur la rela­tion entre le marché capi­ta­liste et la santé de la façon sui­vante[8]. Premièrement, l’espérance de vie est demeu­rée stable, ou ne s’est amé­lio­rée que timi­de­ment au cours du XIXe siècle dans les régions du monde qui connais­saient une crois­sance éco­no­mique impor­tante. L’espérance de vie (et la santé phy­sique géné­rale) ne s’est amé­lio­rée radi­ca­le­ment que lorsque les mesures pré­ven­tives ont acquis une effi­ca­cité cer­taine ; une meilleure ali­men­ta­tion, fruit de meilleurs salaires, n’a pas pro­duit un tel effet à elle seule. Deuxièmement, la plu­part des mesures pré­ven­tives qui ont pro­duit cette révo­lu­tion de la mor­ta­lité – de l’eau potable pour tous, des égouts, etc. – sont des ini­tia­tives publiques qui ont requis un effort col­lec­tif qui a été béné­fique pour tous et toutes, indé­pen­dam­ment de leur contri­bu­tion pour en payer les coûts. Le marché capi­ta­liste ne vise pas à four­nir de tels biens, et il ne l’a pas fait. Le même rai­son­ne­ment s’applique à la vac­ci­na­tion et à l’immunisation – elles ne fonc­tionnent effi­ca­ce­ment que lorsqu’elles sont appli­quées le plus uni­ver­sel­le­ment pos­sible. Puisqu’il y a peu de chances que la majo­rité paie pour ces soins, c’est l’État qui doit s’en char­ger. Il en va de même pour l’hygiène domes­tique : « puisque les nou­velles connais­sances n’étaient pas sus­cep­tibles d’être appro­priées et bre­ve­tées, il était contre-indi­qué de se fier au marché pour les dif­fu­ser ». Troisièmement, les coûts des avan­cées phé­no­mé­nales en santé et des mesures pré­ven­tives pro­po­sées par la science médi­cale étaient somme toute modestes. Les amé­lio­ra­tions ne dépen­daient donc pas de la crois­sance du revenu pro­duite par le capi­ta­lisme, et la preuve en est que des gains de lon­gé­vité impor­tants ont eu lieu récem­ment dans des régions encore très pauvres, depuis la Chine des années 1950 en pas­sant par Cuba (1960) et le Kerala (État indien) dans les années 1970[9]. Finalement, le coût de la recherche qui a mené à ces avan­cées en santé était en fait plutôt faible, et ne dépen­dait pas de la crois­sance éco­no­mique ali­men­tée par le capi­ta­lisme. « Lorsque l’on consi­dère l’aspect rudi­men­taire des labo­ra­toires de Pasteur, Koch et Fleming, nous dit Easterlin, il est dif­fi­cile de défendre la néces­sité d’installations beau­coup plus sophis­ti­quées que celles de leurs pré­dé­ces­seurs deux siècles plus tôt ». En 1929, les dépenses totales en recherche et déve­lop­pe­ment, tant publiques que pri­vées, dans tous les champs de la science aux États-Unis ne repré­sen­taient que 0,2 % du PIB, et la recherche bio­mé­di­cale ne consti­tuait qu’une infime frac­tion de cela[10]. Aujourd’hui, les coûts de la recherche médi­cale ont explosé, mais il n’en va pas de même pour les béné­fices pour la société en géné­ral, qui, comme nous le ver­rons plus bas, se situent sur un autre registre.

Le mou­ve­ment sani­taire qui a enclen­ché la révo­lu­tion de la mor­ta­lité en Angleterre peut dif­fi­ci­le­ment être consi­déré comme étant une réus­site du capi­ta­lisme, au sens où il s’agirait d’un effet recher­ché par le capi­ta­lisme lui-même, pas plus que la révo­lu­tion russe n’est une prouesse de l’autocratie tsa­riste, ou l’indépendance indienne un succès de l’impérialisme bri­tan­nique. Le mou­ve­ment sani­taire qui a pro­duit la révo­lu­tion de la mor­ta­lité était en fait une réac­tion contre les coûts sociaux liés au capi­ta­lisme, bien plus qu’un cadeau géné­reu­se­ment offert par la classe domi­nante. De plus, des pays non capi­ta­listes ont bien sou­vent accom­pli des pro­grès équi­va­lents, voire dépassé les succès capi­ta­listes en termes d’espérance de vie. Cela dit, la révo­lu­tion de la mor­ta­lité est sans contre­dit asso­ciée dans une cer­taine mesure à la montée du capi­ta­lisme indus­triel. Il y avait sans doute plus de pro­fits à faire en construi­sant des aque­ducs pour l’État qu’en ven­dant de l’eau à un nombre limité de clients. Les ten­dances ayant conduit à une telle révo­lu­tion du taux de décès sont donc nom­breuses, et sou­vent contra­dic­toires.

La science fut sans doute un élé­ment très impor­tant. Les sciences pures – tout spé­cia­le­ment la phy­sique et la chimie – ont pu pros­pé­rer parce qu’elles ont ample­ment démon­tré leur valeur pour l’accumulation du capi­tal. Les avan­cées en bio­lo­gie sont quant à elles venues plus tard, et elles n’ont démon­tré tout leur poten­tiel que bien plus tard. Mais le sou­tien géné­ral accordé par la classe capi­ta­liste à la science en géné­ral, qui était le résul­tat des gains éco­no­miques appor­tés par les pro­grès des sciences pures, fut un fac­teur impor­tant qui contri­bua à des avan­cées cru­ciales, tant dans le domaine des tech­no­lo­gies sani­taires que de la science médi­cale. C’était là une consé­quence de la liberté intel­lec­tuelle, gagnée essen­tiel­le­ment par les révo­lu­tions bour­geoises anté­rieures. Ainsi, bien que la révo­lu­tion de la mor­ta­lité ne soit pas une conquête volon­taire des capi­ta­listes, la crois­sance de la bour­geoi­sie a bel et bien, d’une façon indi­recte et com­plexe, créé le contexte dans lequel se déve­lop­pèrent les bases scien­ti­fiques qui allaient per­mettre un tel pro­grès.

Cependant, il importe de sou­li­gner qu’au sommet de la révo­lu­tion de la mor­ta­lité à la fin du XIXe siècle, la recherche médi­cale était encore rela­ti­ve­ment dés­in­té­res­sée et cri­tique. Elle n’avait pas encore com­mencé à perdre son inté­grité, contrai­re­ment à ce que Marx voyait se dérou­ler dans le domaine de l’économie, où :

la lutte des classes […] sonne le glas de l’économie bour­geoise scien­ti­fique. Désormais il ne s’agit plus de savoir si tel ou tel théo­rème est vrai, mais s’il est […] utile ou nui­sible au capi­tal. La recherche dés­in­té­res­sée fait place au pugi­lat payé, l’investigation conscien­cieuse à la mau­vaise conscience, aux misé­rables sub­ter­fuges de l’apologétique[11].

Or il y a cent ans, l’ère des mer­ce­naires, ces pugi­lats payés de la recherche bio­mé­di­cale – avec des doc­teurs tou­chant de fortes sommes pour signer des articles dans des revues médi­cales alors que ceux-ci sont écrits par et pour des entre­prises phar­ma­ceu­tiques, avec des cher­cheurs en santé publique défor­mant des preuves de façon fla­grante au profit de com­pa­gnies d’assurances, etc. – n’avait pas encore vu le jour[12].

La révo­lu­tion de la mor­ta­lité, et après

Voilà pour la rela­tion contra­dic­toire entre le capi­ta­lisme et la révo­lu­tion de la mor­ta­lité. Mais qu’en est-il du rôle du capi­ta­lisme alors que cette révo­lu­tion est ache­vée ? Depuis le milieu du XXe siècle, l’espérance de vie a conti­nué son ascen­sion, tout par­ti­cu­liè­re­ment dans les pays capi­ta­listes avan­cés où elle avoi­sine les 80 ans[13]. Certains des mer­ce­naires intel­lec­tuels du capi­ta­lisme sou­tiennent que c’est là une preuve de l’apport de la crois­sance éco­no­mique à la durée de vie, indé­pen­dam­ment de la façon dont les res­sources addi­tion­nelles sont uti­li­sées. Pour eux, la crois­sance doit donc demeu­rer l’objectif pre­mier des déci­deurs poli­tiques (une thèse sou­te­nue par Larry Summers en 1996, alors qu’il était sous-secré­taire au Trésor amé­ri­cain de l’administration Clinton, dans un article sou­vent cité inti­tulé « La richesse c’est la santé »)[14].

Étant donné que nous com­pre­nons mieux les causes des mala­dies qu’il y a 150 ans, une amé­lio­ra­tion de la qua­lité de vie des citoyens et des citoyennes les plus pauvres peut, même dans des pays très pauvres, mais dans des cir­cons­tances favo­rables, amé­lio­rer la santé par la seule modi­fi­ca­tion des com­por­te­ments indi­vi­duels (meilleure diète, hygiène per­son­nelle, uti­li­sa­tion de filets anti­mous­tiques, etc.). Néanmoins, les faits ne sou­tiennent pas la thèse vou­lant que la richesse soit la santé. L’essentiel des pro­grès de l’espérance de vie qui conti­nue d’augmenter dans les pays capi­ta­listes avan­cés résulte de la conso­li­da­tion de pra­tiques pré­ven­tives qui, dès le départ, étaient à l’origine de la révo­lu­tion de la mor­ta­lité. L’alimentation et la consom­ma­tion indi­vi­duelle ne jouent ainsi qu’un faible rôle, et seuls 10 à15 pour cent de gains peuvent être attri­bués aux soins de santé[15]. De plus, les gains les plus impor­tants n’ont pas été effec­tués là où les reve­nus sont les plus élevés, mais bien là où ils sont le mieux dis­tri­bués. Parmi les pays les plus riches, ce n’est pas la clas­si­fi­ca­tion en fonc­tion du PIB, mais plutôt celle en fonc­tion de l’égalité entre les citoyens et les citoyennes qui déter­mine l’espérance de vie[16].

Or, le capi­ta­lisme tend à repro­duire inexo­ra­ble­ment les inéga­li­tés : d’abord selon la logique nor­male du marché du tra­vail qui permet aux pro­prié­taires du capi­tal de s’approprier les sur­plus sous forme de divi­dendes et de rente ; ensuite, à tra­vers l’influence du capi­tal sur les poli­tiques publiques – sur le sys­tème de taxa­tion, les ser­vices publics et sociaux (loge­ment, trans­port, espaces publics, biblio­thèques, etc.)[17]. La prin­ci­pale pul­sion du capi­ta­lisme est d’accroître les inéga­li­tés sous toutes ces dimen­sions à la fois, et des contraintes moindres sur le capi­tal pro­duisent de plus grandes inéga­li­tés. Depuis la fin des années 1970, les inéga­li­tés se creusent presque par­tout, par­ti­cu­liè­re­ment aux États-Unis et au Royaume-Uni où les poli­tiques néo­li­bé­rales sont adop­tées sys­té­ma­ti­que­ment, mais aussi entre les pays riches et les pays pauvres[18]. Dans plu­sieurs pays ancien­ne­ment com­mu­nistes, les effets de la tran­si­tion sou­daine au capi­ta­lisme ont été bien pires encore, pro­dui­sant une explo­sion scan­da­leuse de la mor­ta­lité, par­ti­cu­liè­re­ment chez les hommes.

Les méca­nismes qui font que les inéga­li­tés engendrent la mau­vaise santé sont com­plexes et font l’objet de moult débats[19]. Les mau­vaises condi­tions de vie dans les­quelles vivent les per­sonnes pauvres aug­mentent les risques pour la santé phy­sique (infec­tions, mal­nu­tri­tion, mala­dies chro­niques et bles­sures), le retard du déve­lop­pe­ment social et cog­ni­tif, les pro­blèmes sociaux (socia­li­sa­tion, pré­pa­ra­tion à la vie active et de famille) et l’interaction de tous ces fac­teurs dont l’impact peut être cumu­la­tif peut causer dif­fé­rentes mala­dies à dif­fé­rentes époques de la vie[20]. La thèse sou­vent évo­quée de Richard Wilkinson selon laquelle le statut social en lui-même pro­dui­rait des réponses phy­sio­lo­giques patho­gènes n’est pas sou­te­nue par des preuves solides, mais il fait peu de doute par contre que, comme il le sou­tient, les influences posi­tives et la réci­pro­cité qui résulte de rap­ports humains actifs et intimes contri­buent à la bonne santé de plu­sieurs façons. Or les inéga­li­tés tendent à réduire ces fac­teurs posi­tifs[21]. Cela semble par­ti­cu­liè­re­ment vrai pour la santé men­tale, notam­ment pour la dépres­sion, qui atteint aujourd’hui une ampleur épi­dé­mique – affec­tant entre le cin­quième et le quart des adultes dans les pays les plus inéga­li­taires.

Pour être com­prise, cette com­plexité doit être abor­dée par l’étude des dif­fé­rents déter­mi­nants sociaux de la santé s’exerçant sur des indi­vi­dus appar­te­nant à dif­fé­rentes cohortes géné­ra­tion­nelles et à des contextes sociaux variés. Par exemple, cer­taines mala­dies qui se déclarent tard au cours de la vie, telles que le cancer de l’estomac, la tuber­cu­lose ou les acci­dents vas­cu­laires céré­braux (AVC), ont des causes liées à des évè­ne­ments qui remontent à la petite enfance et qui sont plus sus­cep­tibles de sur­ve­nir dans les familles pauvres. D’autres évè­ne­ments peuvent se pro­duire au cours des pre­mières années de la vie adulte, tels les acci­dents du tra­vail qui, eux aussi, ont lieu plus fré­quem­ment dans les emplois manuels non qua­li­fiés. Les effets des inéga­li­tés à un stade anté­rieur de la vie peuvent s’additionner pour ainsi cumu­la­ti­ve­ment aug­men­ter les chances d’exposition à d’autres causes de mau­vaise santé qui sur­viennent à des stades ulté­rieurs.

Les causes de mau­vaise santé peuvent aussi inclure, à dif­fé­rents stades, le fait de ne pas rece­voir une atten­tion médi­cale suf­fi­sante. Or celle-ci tend à être moins acces­sible aux moins nantiEs, où à celles et ceux qui sont désa­van­ta­gés par leur sexe, leur appar­te­nance eth­nique, un han­di­cap ou autre fac­teur du genre. Même au Royaume-Uni, où les soins de santé sont entiè­re­ment payés par les reve­nus de taxa­tion et gra­tuits pour tous et toutes, la célèbre « loi inverse des soins » de Julian Tudor Hart conti­nue de se véri­fier – et la quan­tité de soins donnés est inver­se­ment pro­por­tion­nelle aux besoins. Cette loi s’applique aux com­mu­nau­tés en fonc­tion de leur empla­ce­ment géo­gra­phique, et aux indi­vi­dus et groupes au sein des com­mu­nau­tés : par exemple, les patientEs les plus pauvres en proie à la schi­zo­phré­nie reçoivent des soins en moyenne huit ans plus tard que les mieux nantiEs ; et les plus pauvres reçoivent éga­le­ment beau­coup moins de trai­te­ments pour les pro­blèmes car­diaques sérieux que les mieux nantiEs[22]. Dans plu­sieurs, voire la majo­rité des pays en déve­lop­pe­ment, le sys­tème public de soins de santé financé par l’État s’est atro­phié, lais­sant une place gran­dis­sante aux ser­vices privés, non régu­lés et dan­ge­reux, tant et si bien que dans cer­taines régions, les gains des années anté­rieures sont annu­lés[23]. Dans un rap­port de l’Organisation mon­diale de la santé de 2008, on lisait ainsi : « Phénomène limité au milieu urbain à l’origine, ces offres payantes de soins de santé sont pro­po­sées à petite échelle par une mul­ti­tude de pres­ta­taires indé­pen­dants qui dominent désor­mais le pay­sage sani­taire depuis l’Afrique sub­sa­ha­rienne jusqu’aux éco­no­mies en tran­si­tion d’Asie et d’Europe »[24]. Une régres­sion simi­laire a affecté les pays de l’ex-Union sovié­tique, prin­ci­pa­le­ment ceux qui ont subi des pri­va­ti­sa­tions rapides et mas­sives après 1990. Dans les cinq pays les plus affec­tés, le chô­mage a bondi à 23 % condui­sant à une crois­sance du taux de mor­ta­lité chez les hommes de 42,3 %[25].

Les déter­mi­nants sociaux de l’espérance de vie pour chaque société sont ainsi his­to­ri­que­ment déter­mi­nés et fort com­plexes. Dans les pays riches (où est effec­tué presque l’ensemble de la recherche appro­fon­die sur les liens entre les condi­tions sociales et la santé), on remarque un ensemble de ten­dances contra­dic­toires : il y a bel et bien un déclin du taux de mor­ta­lité, mais il y a aussi un creu­se­ment des écarts d’espérance de vie entre dif­fé­rents groupes en fonc­tion des inéga­li­tés sociales et éco­no­miques. George Davey Smith résume habi­le­ment cela ainsi :

Il est pos­sible d’identifier les pro­ces­sus sociaux qui mènent à la concen­tra­tion de l’exposition à des fac­teurs défa­vo­rables sur ceux qui sont dans les posi­tions les moins pri­vi­lé­giées de la nais­sance jusqu’à la mort […] L’alimentation, l’expérience envi­ron­ne­men­tale et la santé des parents, influen­cées par l’appartenance à une caté­go­rie sociale, affectent par exemple le poids à la nais­sance, la taille, les fonc­tions res­pi­ra­toires, qui à leur tour, sont des indi­ca­teurs puis­sants de la santé à venir. Cet aspect bio­lo­gique des corps (et de l’histoire des corps) devrait être vu comme des rap­ports sociaux cris­tal­li­sés[26].

Une santé publique[27]

Les rap­ports sociaux sont ainsi des déter­mi­nants majeurs pour la santé des popu­la­tions. Or, depuis les années 1980, la trans­for­ma­tion des rap­ports sociaux du capi­ta­lisme contem­po­rain n’est à l’ordre du jour d’aucun État cen­tral si bien que les causes véri­tables de la mau­vaise santé ne sont pas prises en compte par les poli­tiques publiques. Le déni est en fait la prin­ci­pale réponse poli­tique appor­tée aux déter­mi­nants sociaux de la santé. Alors que les inéga­li­tés pour­sui­vaient inexo­ra­ble­ment leur ascen­sion, même des mesures aussi modestes que de rendre les taxes un peu moins régres­sives, de dimi­nuer la taille des classes dans les écoles, ou de réduire la pré­ca­rité du tra­vail – des poli­tiques qui dépendent de l’État et qui pour­raient amé­lio­rer le sort des sec­teurs les moins en santé de la popu­la­tion – n’ont pas été jugées prio­ri­taires, et ce, indé­pen­dam­ment de la rhé­to­rique poli­tique. Les poli­tiques en santé ont plutôt été cen­trées d’abord et avant tout sur les indi­vi­dus et leurs ini­tia­tives – pour que chacun prenne en charge sa propre santé – et ensuite sur l’achat de maté­riel de haute tech­no­lo­gie pour qu’on puisse s’occuper au cas par cas de mala­dies dont plu­sieurs n’auraient pro­ba­ble­ment pas consti­tué un pro­blème si les condi­tions sociales avaient été modi­fiées en consé­quence.

Il s’agit là d’une régres­sion majeure par rap­port aux ambi­tions en santé publique qui émer­geaient des succès de la révo­lu­tion de la mor­ta­lité. Ces ambi­tions étaient cen­trées sur la santé de la popu­la­tion plutôt que sur celle des indi­vi­dus, sur la pré­ven­tion plutôt que sur le trai­te­ment. En effet, avec la montée du mou­ve­ment ouvrier dans la pre­mière moitié du XXe siècle, les pro­blé­ma­tiques sociales occu­paient l’avant-scène et :

La méde­cine com­mença à s’intéresser au bour­bier jusqu’alors négligé des dys­fonc­tions pro­fon­dé­ment incrus­tées et lar­ge­ment répan­dues : les enfants malades, ceux éprou­vant des retards, les mères ané­miques, les tra­vailleurs de bureau ulcé­rés, ceux souf­frant d’arthrite, les dou­leurs au dos, les attaques, les condi­tions médi­cales héré­di­taires, la dépres­sion, les névroses ainsi que les afflic­tions des gens âgés […] Les pro­blèmes de santé qui affec­taient la société moderne étaient ainsi liés à des ano­ma­lies phy­sio­lo­giques et psy­cho­lo­giques, des ten­dances pro­fondes et peut-être congé­ni­tales à la mala­die qui appa­rais­saient parmi des popu­la­tions ren­dues dys­fonc­tion­nelles et impro­duc­tives par la pau­vreté, l’ignorance, les inéga­li­tés, la mau­vaise ali­men­ta­tion, les loge­ments insa­lubres, le chô­mage ou la sur­charge de tra­vail. Pour com­battre tout ce gâchis, cette misère et cette souf­france, la méde­cine devait se trans­for­mer en dis­ci­pline posi­ti­viste et sys­té­ma­tique. Elle devait entre­prendre la sur­veillance de gens appa­rem­ment en santé et nor­maux tout autant que des malades, en obser­vant, depuis l’enfance jusqu’à la vieillesse, les condi­tions héré­di­taires ou par­ti­cu­lières et l’incidence des mala­dies chro­niques afin d’établir les liens entre la mau­vaise santé et des variables telles que le revenu, l’éducation, la classe sociale d’appartenance, le régime ou le loge­ment[28].

À la fin des années 1980, cet idéal (et son carac­tère intrin­sè­que­ment éta­tique, voire peut-être teinté d’un soup­çon d’autoritarisme) avait cepen­dant été caté­go­ri­que­ment rejeté même par les pays n’appartenant pas aux puis­sances néo­li­bé­rales domi­nantes. Les méde­cins inté­res­sés à la santé col­lec­tive de la popu­la­tion sou­li­gnèrent alors qu’il était plus que jamais néces­saire de se rap­pe­ler les leçons dic­tées par la santé publique pour penser les poli­tiques sociales et éco­no­miques. Tous les domaines des poli­tiques publiques, insis­taient-ils, devaient être vus comme des élé­ments d’une poli­tique de la santé, et tant l’environnement phy­sique (la pol­lu­tion, le réchauf­fe­ment cli­ma­tique, l’énergie, la dégra­da­tion des sols, etc.) que l’environnement social (le chô­mage, le loge­ment, le trans­port, la pro­duc­tion ali­men­taire) devaient être abor­dés comme des enjeux de santé publique. La santé publique et les ser­vices de soins de santé devraient être com­plé­men­taires. Or dans la pra­tique, c’est plutôt le contraire qui se pas­sait, et comme le notait à l’époque un méde­cin bri­tan­nique :

Depuis dix ans, l’incapacité à saisir cette com­plé­men­ta­rité s’exhibe au grand jour chaque fois qu’un ministre, croyant sin­cè­re­ment faire l’annonce d’une bonne nou­velle, évite de parler de l’augmentation de la pau­vreté, du chô­mage invo­lon­taire, de l’itinérance et des autres dan­gers pour la santé pour plutôt célé­brer un sys­tème de santé qui « traite plus de patients que jamais ![29]

Les pro­fes­sion­nels naguère pres­ti­gieux du domaine perdent de leur influence lorsque même les partis sociaux-démo­crates euro­péens aban­donnent l’idéal d’une santé publique. Leur rôle, qui consis­tait à plai­der pour des réformes qui lie­raient les ques­tions sociales et éco­no­miques (le plein emploi par exemple) aux ques­tions de santé, prin­ci­pa­le­ment grâce à leurs rela­tions étroites avec les déci­deurs sociaux-démo­crates, ainsi que leur res­pon­sa­bi­lité de pre­mier plan dans la pla­ni­fi­ca­tion des soins fondée sur des études des besoins de la popu­la­tion, ont été rem­pla­cés par le recours aux « signaux du marché »[30]. Le rôle de la santé publique a alors été réduit à la pla­ni­fi­ca­tion de la réponse aux menaces de pan­dé­mie glo­bale et aux cam­pagnes de sen­si­bi­li­sa­tion du public pour influen­cer les choix indi­vi­duels de style de vie. L’argent est cana­lisé dans des cam­pagnes média­tiques contre la consom­ma­tion de tabac et l’excès d’alcool, pour que les gens fassent plus d’exercice et mangent plus sai­ne­ment, alors que les inéga­li­tés qui conduisent les gens à fumer, à boire trop et à manger de la mal­bouffe (parce que les ali­ments de qua­lité sont plus dis­pen­dieux, et coûtent encore plus cher dans les quar­tiers pauvres que dans les plus riches) ne peuvent être abor­dées, ni encore moins trans­for­mées. Deux émi­nents méde­cins spé­cia­li­sés en santé publique concluaient ainsi dans un texte datant de 1997 que :

Les inéga­li­tés en santé au Royaume-Uni sont très impor­tantes et vont en aug­men­tant. Il est clair que la voie à suivre pour s’occuper de telles inéga­li­tés passe par des chan­ge­ments sociaux et poli­tiques bien plus vastes qui mène­raient à une société plus équi­table. Les pro­fes­sion­nels de la santé publique ne peuvent atteindre leur but – une amé­lio­ra­tion de la santé col­lec­tive – s’ils n’en deviennent pas les pro­mo­teurs[31].

Or, c’est une chose de défendre ces posi­tions dans les revues spé­cia­li­sées de la pro­fes­sion, mais c’en est une autre de les défendre publi­que­ment quand tous les prin­ci­paux partis ont décidé qu’ils ne pou­vaient pas, voire ne vou­laient pas, s’en occu­per. La défense de ce genre de posi­tion publique com­porte le risque de nuire à la capa­cité d’obtenir des fonds de recherche et des pro­mo­tions, voire le risque d’encourir des attaques de la part du gou­ver­ne­ment contre la répu­ta­tion pro­fes­sion­nelle de celui qui les adopte[32]. Cette dyna­mique n’a pas été sen­si­ble­ment dif­fé­rente dans les pays où le néo­li­bé­ra­lisme a bâti son hégé­mo­nie.

Les soins de santé depuis la révo­lu­tion thé­ra­peu­tique

Pour la pre­mière fois de l’Histoire, la révo­lu­tion de la science et de la tech­no­lo­gie médi­cale du ving­tième siècle a permis d’alléger les dou­leurs, d’augmenter la qua­lité de vie et de la pro­lon­ger. Lorsque cela fut bien assumé, l’accès aux soins médi­caux est devenu l’objet des plus grands espoirs tout comme des plus grandes peurs de la popu­la­tion. Les soins médi­caux ont même été ins­crits comme droit dans l’article 25 de la Déclaration uni­ver­selle des droits de l’homme de 1948[33]. Aneurin Bevan, l’architecte du sys­tème public de santé bri­tan­nique (National Health Service, NHS) fondé en 1948, décri­vait avec jus­tesse le sys­tème comme étant une « libé­ra­tion contre la peur », et à la fin des années 1950, aucun gou­ver­ne­ment d’un pays avec un fort mou­ve­ment ouvrier n’avait pu résis­ter à la reven­di­ca­tion d’un ser­vice uni­ver­sel et acces­sible. Le marché des soins médi­caux ainsi que les ser­vices de second rang pour les classes infé­rieures ont alors été rem­pla­cés par des sys­tèmes publics finan­cés par un régime d’assurance sociale ou par la taxa­tion géné­rale, avec des cou­ver­tures variant en exhaus­ti­vité, mais qui cou­vraient les femmes et les enfants autant que les tra­vailleurs. Cela ouvrait par la même occa­sion un impor­tant domaine d’emplois qua­li­fiés dans la fonc­tion publique[34]. Même les États-Unis adop­taient en 1965 des dis­po­si­tions per­met­tant de dis­pen­ser des soins médi­caux gra­tui­te­ment (dans les points de ser­vice) pour les gens très pauvres (Medicaid) et pour les gens de plus de 65 ans (Medicare). Dans les pays com­mu­nistes, les soins médi­caux pour tous dis­pen­sés par l’État sont deve­nus la norme. Dans le « tiers-monde », bien que les États aient eu à com­po­ser avec un manque de res­sources criant et une très forte demande, le prin­cipe de l’accès uni­ver­sel orga­nisé par l’État a été très lar­ge­ment accepté.

Tout comme ce fut le cas lors de la révo­lu­tion de la mor­ta­lité, les capi­ta­listes, trop sou­vent avec l’appui de méde­cins, se sont à l’origine oppo­sés à l’adoption de ser­vices de santé exhaus­tifs. La grande popu­la­rité des soins publics a sou­vent eu raison de la résis­tance de la pro­fes­sion médi­cale, qui a en géné­ral obtenu de très bonnes condi­tions de tra­vail comme contre­par­tie de sa col­la­bo­ra­tion pour que le sys­tème fonc­tionne. Dans plu­sieurs pays d’Europe de l’Ouest, un sys­tème privé était auto­risé à sub­sis­ter aux côtés du sys­tème public. Dans la plu­part des nou­veaux sys­tèmes, les méde­cins conti­nuaient d’être payés à l’acte, malgré la ten­dance à sur­trai­ter les patientEs et, ainsi, à faire explo­ser les coûts que cela géné­rait. Alors que le com­pro­mis d’après-guerre arri­vait à sa fin, cette fai­blesse allait être exploi­tée par les enne­mis du sys­tème public et uni­ver­sel. Le prin­cipe de base d’un sys­tème gra­tuit pour tous et toutes allait cepen­dant demeu­rer bien enra­ciné dans la majo­rité des pays de l’OCDE.

La révo­lu­tion thé­ra­peu­tique allait tou­te­fois ali­men­ter la crois­sance rapide de l’industrie phar­ma­ceu­tique, qui sera accom­pa­gnée plus tard par l’industrie des bio­tech­no­lo­gies. Ces entre­prises allaient deve­nir une puis­sance éco­no­mique et poli­tique, sur­tout aux États-Unis, en ren­for­çant leurs alliances poli­tiques avec les non moins puis­santes com­pa­gnies d’assurances et de four­nis­seurs privés de soins médi­caux.

En 2008, les ventes mon­diales de pro­duits phar­ma­ceu­tiques étaient esti­mées à plus de 600 mil­liards de dol­lars, dont les deux tiers étaient géné­rés par les 20 plus grandes com­pa­gnies, pour la plu­part état­su­niennes ou d’Europe de l’Ouest. Les com­pa­gnies du sec­teur des bio­tech­no­lo­gies dis­po­saient de reve­nus esti­més à 51 mil­liards de dol­lars en 2005, mais on s’attend à ce qu’elles dépassent en valeur les entre­prises phar­ma­ceu­tiques. On compte de plus une indus­trie des tech­no­lo­gies médi­cales en expan­sion dont le tra­vail est au centre d’avancées impor­tantes rela­ti­ve­ment au mode d’administration des médi­ca­ments, aux tech­no­lo­gies d’imagerie et d’opération assis­tée par ordi­na­teur. Ses ventes sont de l’ordre de 200 mil­liards de dol­lars par année. L’industrie phar­ma­ceu­tique repré­sente main­te­nant jusqu’à 10 % des dépenses en santé des pays membres de l’OCDE.

Avant 1900, le nombre limité de médi­ca­ments effi­caces, telle l’aspirine, était essen­tiel­le­ment dis­tri­bué par Bayer et les autres entre­prises décou­lant du déve­lop­pe­ment de l’industrie chi­mique alle­mande. La recherche à la source de la révo­lu­tion thé­ra­peu­tique était alors pour l’essentiel réa­li­sée dans des labo­ra­toires uni­ver­si­taires finan­cés par l’État ou dans des ins­ti­tuts sup­por­tés par des orga­ni­sa­tions cari­ta­tives. Mais au cours des années 1930, alors que le poten­tiel de profit des nou­veaux médi­ca­ments s’avérait de plus en plus clair, les entre­prises aux noms de famille aujourd’hui connus – Hoffman La Roche, Merck, Eli Lilly, les com­pa­gnies à la source de GlakoSmithKline et d’autres encore – pre­naient rapi­de­ment de l’expansion, embau­chaient du per­son­nel de recherche et inves­tis­saient dans les tests sur les médi­ca­ments et dans la pro­mo­tion.

À partir des années 1980, l’époque de la décou­verte de nou­veaux médi­ca­ments offrant des amé­lio­ra­tions sub­stan­tielles aux patientEs atteintEs d’affections graves, sans même parler de les soi­gner, sem­blait révo­lue, et le taux d’innovation a décliné depuis : le nombre de nou­veaux médi­ca­ments enre­gis­trés est passé de 50 par année dans les années 1990 à approxi­ma­ti­ve­ment une ving­taine aujourd’hui[35]. Malgré des pro­messes de nou­velles per­cées sans cesse renou­ve­lées, le juge­ment sombre pro­noncé dans les années 1990 par le pro­fes­seur de méde­cine Regius[36] d’Oxford semble tou­jours valide : « nous sem­blons avoir atteint une impasse dans notre com­pré­hen­sion des prin­ci­pales mala­dies mor­ti­fères des socié­tés de l’Ouest […] bien que nous en ayons appris de plus en plus sur les menus détails expli­quant com­ment ces mala­dies rendent les gens malades, nous avons fait très peu d’avancées pour savoir ce qui les cause véri­ta­ble­ment »[37].

L’une des réponses des com­pa­gnies phar­ma­ceu­tiques a été de bre­ve­ter des médi­ca­ments de « sui­veux » : des quasi-copies de médi­ca­ments exis­tants qui n’ont au mieux qu’un faible poten­tiel pour appor­ter de petites amé­lio­ra­tions aux béné­fices du médi­ca­ment exis­tant pro­duit par une autre com­pa­gnie, mais tout en étant suf­fi­sam­ment dif­fé­rents pour obte­nir un brevet. Près de la moitié des nou­veaux médi­ca­ments cor­res­pondent main­te­nant à cette des­crip­tion[38]. Ces entre­prises ont éga­le­ment uti­lisé leurs immenses res­sources en pro­mo­tion pour faire accep­ter l’idée que les médi­ca­ments en ques­tion peuvent éga­le­ment aider à sou­la­ger d’autres condi­tions. Ces mala­dies inven­tées ont par­fois des appel­la­tions diver­tis­santes, comme le « syn­drome d’impatience des membres infé­rieurs à l’éveil », mais il s’agit le plus sou­vent de situa­tions habi­tuelles aux­quelles on donne de nou­veaux noms, tels que la « dys­fonc­tion érec­tile » (impuis­sance) ou l’anxiété sociale (gêne). Des for­tunes sont géné­rées de cette façon. Marcia Angell, une ancienne édi­trice du New England Journal of Medicine, notait ainsi : « la stra­té­gie de ceux qui font la mise en marché des médi­ca­ments – et ils ont eu beau­coup de succès – est de convaincre les Étatsuniens qu’il n’y a que deux types d’individus : ceux qui ont un pro­blème de santé qui néces­site de les médi­ca­men­ter, et ceux qui ne le savent pas encore »[39]. Dans le même article, Angell parle aussi du Neurontin, un médi­ca­ment pro­duit par Pfizer approuvé à l’origine pour trai­ter l’épilepsie lorsque les autres médi­ca­ments ne fonc­tion­naient pas :

En payant des experts uni­ver­si­taires pour qu’ils signent des articles van­tant les mérites de Neurontin pour d’autres uti­li­sa­tions – mala­dies bipo­laires, syn­drome de stress post-trau­ma­tique, insom­nie, syn­drome d’impatience des membres infé­rieurs à l’éveil, bouf­fées de cha­leur, migraines, maux de tête liés à la ten­sion arté­rielle, et bien d’autres encore – et en finan­çant des confé­rences pour pro­mou­voir ces uti­li­sa­tions, le manu­fac­tu­rier a pu faire fruc­ti­fier ce médi­ca­ment pour le hisser au rang de meilleur ven­deur, avec des ventes repré­sen­tant 2,7 mil­liards de dol­lars en 2003[40].

La com­pli­cité de cer­tains méde­cins – prin­ci­pa­le­ment aux États-Unis encore une fois – n’est pas nou­velle, mais le fait de leur payer de très grosses sommes d’argent (un demi-mil­lion de dol­lars n’étant pas rare) pour qu’ils signent des articles écrits par des employéEs de com­pa­gnies phar­ma­ceu­tiques n’est qu’une partie du détour­ne­ment scien­ti­fique qui s’opère. La longue et mépri­sable liste des résul­tats expé­ri­men­taux détruits par manque d’une légis­la­tion suf­fi­sam­ment forte (contre laquelle les phar­ma­ceu­tiques se battent bec et ongles) a permis l’approbation de médi­ca­ments qui se sont ulté­rieu­re­ment révé­lés dan­ge­reux, voire mor­tels (par exemple, l’Agence état­su­nienne des médi­ca­ments n’a pas tenu compte des preuves démon­trant que l’analgésique Vioxx pro­duit par Merck aug­men­tait les risques d’attaque ou de crise car­diaque chez certainEs patientEs). Ce manque d’égard envers la science de la part de l’industrie phar­ma­ceu­tique la rend très sem­blable à l’industrie de la méde­cine dite « alter­na­tive », valant 40 mil­liards de dol­lars annuel­le­ment, et dont la carac­té­ris­tique prin­ci­pale est jus­te­ment de faire fi de la science[41].

Dans les pays qui pos­sèdent un sys­tème gra­tuit et uni­ver­sel de soins de santé, l’industrie phar­ma­ceu­tique fait d’énormes pres­sions sur les gou­ver­ne­ments pour qu’ils achètent des médi­ca­ments qui n’offrent au mieux qu’une légère pro­lon­ga­tion de la vie aux per­sonnes souf­frant d’affections prin­ci­pa­le­ment asso­ciées à l’âge. Elle insiste pour vendre au prix le plus élevé pos­sible, arguant que les fonds ainsi perçus sont néces­saires pour amor­tir les coûts de recherche et déve­lop­pe­ment. L’industrie pré­tend ainsi que le finan­ce­ment de la recherche doit pro­ve­nir de la vente des quelques médi­ca­ments qui sont vrai­ment effi­caces même si, en fait, leurs dépenses en pro­mo­tion dépassent de loin leurs inves­tis­se­ments en recherche et déve­lop­pe­ment (les esti­ma­tions varient entre deux et trois fois plus, voire pire). Lorsqu’elles le peuvent, les com­pa­gnies n’hésitent pas à mena­cer de délo­ca­li­ser leur pro­duc­tion si leurs reven­di­ca­tions ne sont pas satis­faites[42]. À ce jour, aucun des États où sont ins­tal­lées les prin­ci­pales com­pa­gnies phar­ma­ceu­tiques ne semble avoir la volonté poli­tique d’agir pour conte­nir ces abus. Par ailleurs, l’industrie phar­ma­ceu­tique n’aime pas inves­tir les fonds de ses action­naires dans la recherche pour trai­ter des mala­dies qui affectent prin­ci­pa­le­ment les pays pauvres qui n’ont pas d’argent pour payer. Ainsi, le Forum mon­dial pour la recherche en santé estime que 90 pour cent des 70 mil­liards de dol­lars dépen­sés annuel­le­ment par­tout sur la pla­nète en recherche médi­cale sont dédiés à des mala­dies qui ne repré­sentent que 10 pour cent du far­deau global des mala­dies[43].

Les énormes dépenses en publi­cité de l’industrie phar­ma­ceu­tique ont éga­le­ment un impact idéo­lo­gique qui ren­force une approche orga­ni­sée autour du trai­te­ment plutôt qu’une approche axée sur les déter­mi­nants sociaux de la santé. Les médias y contri­buent à leur manière en relayant les rêves de remèdes miracles qui devraient décou­ler des per­cées de la recherche. Les pro­grès de la recherche sur les cel­lules souches devraient ainsi per­mettre de « répa­rer les yeux des vieillards, la moelle épi­nière des para­ly­sés, les cel­lules pro­dui­sant l’insuline chez les dia­bé­tiques »[44], et la recherche en méde­cine géné­tique et en nano­tech­no­lo­gies, « avec des robots de la taille de molé­cules, devrait per­mettre de répa­rer les cel­lules une par une, voire de modi­fier des par­ties de l’ADN afin que les gens puissent vivre pen­dant des cen­taines d’années sans affi­cher le moindre signe de vieillis­se­ment »[45]. Par contre, la mala­die men­tale et la dépen­dance à l’alcool, qui repré­sentent un far­deau bien plus grand dans les pays riches, reçoivent bien moins d’attention. S’occuper de ces pro­blèmes signi­fie­rait s’occuper de leurs causes socio-éco­no­miques.

La révo­lu­tion thé­ra­peu­tique a ainsi donné des résul­tats contra­dic­toires pour la santé glo­bale. La recherche médi­cale fon­da­men­tale, menée prin­ci­pa­le­ment dans les uni­ver­si­tés sup­por­tées par des fonds publics ou dans des labo­ra­toires sans but lucra­tif, a conduit à la décou­verte de remèdes contre des mala­dies conta­gieuses qui étaient autre­fois des meur­trières à grande échelle. Ce type de recherche conti­nue à géné­rer des béné­fices extra­or­di­naires pour les per­sonnes suf­fi­sam­ment riches pour se les pro­cu­rer, ou pour celles qui ont la chance de vivre dans des pays qui ont des sys­tèmes de soins publics suf­fi­sam­ment finan­cés et éga­li­taires pour les leur pro­cu­rer. Les avan­cées récentes de l’immunologie et des tech­no­lo­gies avan­cées en méde­cine et en chi­rur­gie sont quant à elles brillantes. Or, bien qu’il y ait des effets de ruis­sel­le­ment qui dif­fusent cer­tains béné­fices de ces pro­grès aux pays pauvres, la plu­part de ces recherches concernent des pro­blèmes qui ne sont pas prio­ri­taires pour la plus grande partie de la pla­nète. De plus, l’inquiétude gran­dit rela­ti­ve­ment à la recherche uni­ver­si­taire, qui serait elle-même de plus en plus orien­tée par les inté­rêts des com­pa­gnies médi­cales et phar­ma­ceu­tiques : jusqu’à quel point les pro­jets de recherche sont-ils choi­sis en fonc­tion de la dis­po­ni­bi­lité de fonds privés ?[46] La façon par laquelle les inté­rêts com­mer­ciaux ont été à même de contre­car­rer, de repous­ser ou de déni­grer les efforts de recherche sur les causes envi­ron­ne­men­tales du cancer, et de confi­ner le pro­grès au trai­te­ment indi­vi­duel alors que leurs pro­duits conti­nuaient à ali­men­ter les mala­dies, n’aide en rien à bâtir la confiance dans les béné­fices concrets de la science médi­cale[47]. Pire, en pro­mou­vant par exemple une uti­li­sa­tion exces­sive et non régu­lée des anti­bio­tiques, le capi­ta­lisme détruit les avan­cées de la science médi­cale parce qu’il ali­mente la créa­tion de nou­velles souches de bac­té­ries résis­tantes aux anti­bio­tiques[48].

Les soins de santé et la légi­ti­ma­tion : l’idéologie

Les ana­lystes cri­tiques ont tou­jours reconnu l’importance des soins de santé pour la légi­ti­ma­tion du sys­tème poli­tique, tout en sou­li­gnant que la com­plexité de l’économie moderne a besoin de tra­vailleuses et de tra­vailleurs en bonne santé pour faire le tra­vail pour lequel elles et ils sont engagéEs[49]. Mais de com­bien de gens en santé l’économie a-t-elle besoin, et jusqu’à quel point doivent-ils être en forme ? Voilà une tout autre ques­tion. Le fait que les inéga­li­tés aug­mentent, que les coûts rela­tifs à la santé suivent la même ascen­sion et que le tra­vail ait été trans­porté depuis les pays riches vers des pays où les condi­tions de santé et l’espérance de vie sont moindres, sug­gère que la santé n’est pas une contrainte impor­tante pour l’économie capi­ta­liste moderne. Au cours du ving­tième siècle s’est popu­la­ri­sée la for­mule de Porter selon laquelle « le fonc­tion­ne­ment effi­cace et fluide des éco­no­mies de pro­duc­teurs et de consom­ma­teurs requiert une popu­la­tion qui est autant en santé que culti­vée, qua­li­fiée et res­pec­tueuse des lois »[50]. Or les réformes néo­li­bé­rales tendent à démon­trer que c’est seule­ment la der­nière de ces condi­tions, le res­pect des lois, qui est véri­ta­ble­ment essen­tielle[51].

Cette ten­dance est deve­nue claire après 1990, lorsque les déci­deurs poli­tiques néo­li­bé­raux se sont lancés dans la re-mar­chan­di­sa­tion des soins de santé en ouvrant le champ à l’accumulation privée de capi­tal. Cela allait révé­ler à quel point les soins de santé sont un construit social, presque autant qu’ils sont une réa­lité maté­rielle. Ce n’est pas la qua­lité des soins, ni même l’accessibilité qui sont les élé­ments cru­ciaux pour que la santé pro­duise son effet légi­ti­mant, mais bien la façon dont la santé est arti­cu­lée avec d’autres élé­ments de l’idéologie domi­nante. Au sein de l’opinion publique, les soins finan­cés par l’État ne s’accordent pas avec « pau­vreté », « loge­ment », « pol­lu­tion indus­trielle », ou encore la « pau­vreté des villes cen­trales », mais bien plutôt avec les idées de « coûts », « taxa­tion », « bureau­cra­tie », « far­deau », « auto­no­mie » et ils sont liés à « l’État » lui-même (auquel on accole des épi­thètes péjo­ra­tives telles que « pater­na­liste » « cen­tra­lisé » ou « sta­li­noïd », etc.). La santé, lorsque bien incrus­tée dans l’idéologie néo­li­bé­rale – c.-à-d. asso­ciée avec « pro­duc­ti­vité », « effi­ca­cité » et « choix indi­vi­duel » – peut être pré­sen­tée telle une mar­chan­dise comme les autres. Aux États-Unis, les com­pa­gnies pri­vées liées à la santé ont eu recours à des dépenses mas­sives pour s’opposer à la créa­tion d’un sys­tème de santé public acces­sible à tous et à toutes, mais cela n’aurait pas été suf­fi­sant, n’eût été le contexte idéo­lo­gique favo­rable. La croyance selon laquelle le privé four­nit des soins avec plus d’efficacité que ceux dis­pen­sés à partir des reve­nus de taxa­tion ren­force le sen­ti­ment d’autonomie que les Étatsuniens et les Étatsuniennes ché­rissent tant, et leur convic­tion qu’il serait socia­liste d’offrir des soins finan­cés publi­que­ment, a à ce jour permis à plu­sieurs reprises de couper court au désir d’un accès plus éga­li­taire aux soins.

En Europe, deux idées prin­ci­pales tra­versent la cam­pagne qui favo­rise la re-mar­chan­di­sa­tion de la santé : le contrôle des coûts et l’efficacité. Le contrôle des coûts est pré­senté comme néces­saire, voire inévi­table, puisque ceux-ci aug­men­te­raient inexo­ra­ble­ment. Cette aug­men­ta­tion résul­te­rait de la demande pour des soins qui, sou­tient-on, serait infi­nie puisqu’elle serait entrai­née vers le haut par les attentes gran­dis­santes de la popu­la­tion, par son vieillis­se­ment et par le déve­lop­pe­ment constant de nou­veaux trai­te­ments de plus en plus dis­pen­dieux. Cette hausse conti­nuelle se heur­te­rait à l’obstacle des capa­ci­tés limi­tées des finances publiques, dont la limite serait atteinte. Voilà qui fait de l’efficacité – cette deuxième notion clef de la rhé­to­rique pri­va­ti­sante – un élé­ment si impor­tant, et l’efficacité ne pour­rait être atteinte, selon ce dis­cours, que par des réformes favo­ri­sant le sec­teur privé, qui lui, est orga­nisé pour la com­pé­ti­tion. Or, ni l’un ni l’autre de ces argu­ments ne résistent à l’analyse cri­tique.

En 1998, Penelope Mullen publiait un article qui devrait être une lec­ture obli­ga­toire pour tous les déci­deurs poli­tiques et tous les jour­na­listes qui couvrent les enjeux liés à la santé. Elle y concluait que la demande n’est pas infi­nie : les gens sont eux-mêmes des êtres finis et leurs désirs rela­tifs à leur santé le sont éga­le­ment. L’argument abs­trait tiré de la théo­rie éco­no­mique, qui sug­gère qu’il existe une demande infi­nie pour tout ce qui est à prix nul pour le consom­ma­teur ou la consom­ma­trice, est peut-être convain­cant pour les employéEs de think tanks néo­li­bé­raux, mais pas pour le sens commun, et encore moins lorsqu’il s’agit de soins médi­caux[52]. De plus, les preuves empi­riques qui existent tendent à démon­trer que les besoins rela­tifs à plu­sieurs trai­te­ments spé­ci­fiques pour­raient être com­blés avec des dépenses rai­son­nables. Il est éga­le­ment faux de sou­te­nir que les nou­velles tech­no­lo­gies médi­cales néces­sitent des dépenses tou­jours plus grandes : par exemple, de nom­breuses chi­rur­gies par lapa­ro­sco­pie[53] ont réduit les coûts en dimi­nuant, voire en éli­mi­nant, le temps d’hospitalisation, tout comme l’ont fait plu­sieurs médi­ca­ments. Par ailleurs, le prix des nou­velles tech­no­lo­gies, qui contient sou­vent une bonne part de rente de mono­pole, tend à chuter rapi­de­ment lorsque les tech­no­lo­gies sont dif­fu­sées lar­ge­ment. La hausse des coûts due au vieillis­se­ment de la popu­la­tion est éga­le­ment sou­vent exa­gé­rée puisque les gens sont par le fait même en bonne santé pen­dant plus long­temps. En fait, près de la moitié des dépenses en soins de santé se concentrent dans les der­niers mois de la vie, peu importe l’âge du décès.

Bien que, comme le sou­ligne Mullen, la capa­cité de dépen­ser en santé soit limi­tée, son niveau est en fait une ques­tion poli­tique, car ce qu’il est rai­son­nable de se payer n’est rien d’autre qu’une ques­tion de choix col­lec­tif. L’argument vou­lant qu’il faille faire des choix dif­fi­ciles lorsque les dépenses atteignent les 8, 10 ou 15 pour cent du PIB relève d’une opi­nion poli­tique, qui est typi­que­ment de droite. L’enjeu réel n’est pas celui de la quan­tité du pro­duit natio­nal attri­buée aux soins de santé, mais bien celui de la quan­tité des soins qui seront payés à partir des reve­nus d’imposition : cet argent que les gens riches pré­fèrent dépen­ser par et pour eux-mêmes. Les États-Unis dépensent en ce moment 18 % de leur PIB en soins médi­caux, ce qui est de loin la pro­por­tion la plus élevée dans le monde, et cette pro­por­tion aug­mente de près d’un pour cent par année depuis quelques années. En 2007, un rap­port du Bureau du budget du Congrès amé­ri­cain (CBO) pré­voyait qu’en 2082, cette pro­por­tion attein­drait les 49 % du PIB[54]. Cette extra­po­la­tion des ten­dances récentes visait à mettre l’accent sur le coût impor­tant des soins de santé aux États-Unis, mais il a été inter­prété par bien des lec­teurs comme un signal de la nature infi­nie de la demande et a servi à sup­por­ter la reven­di­ca­tion d’une réduc­tion de moitié de la part des soins payés par des reve­nus d’imposition (ils étaient de 9 % du PIB en 2007). Le pro­blème réel, soit que les coûts des soins sont élevés aux États-Unis jus­te­ment parce qu’ils sont régis par le marché, n’est men­tionné nulle part dans ce rap­port[55].

Tant que le PIB aug­mente, il n’y a pas en fait de limite néces­saire à la part du PIB qui doit être dépen­sée en soins médi­caux. William Baumol sou­li­gnait il y a déjà long­temps que dans ce contexte, la pro­por­tion du PIB dépen­sée en soins de santé (ou dans n’importe quel autre sec­teur exi­geant une main-d’œuvre abon­dante) peut aug­men­ter tout en lais­sant une part plus grande pour des pro­duits issus de sec­teurs où la part de tra­vail dans la pro­duc­tion dimi­nue constam­ment[56]. De plus, un pays qui dépen­se­rait la moitié de sa pro­duc­tion natio­nale pour amé­lio­rer la santé de sa popu­la­tion par tous les moyens pos­sible (incluant notam­ment un sys­tème uni­ver­sel de soins orga­nisé ration­nel­le­ment) ne serait pas un mau­vais endroit pour vivre, et la cita­tion célèbre du scien­ti­fique alle­mand Rudolf Virchow, selon laquelle « la poli­tique n’est rien d’autre que de la méde­cine à large échelle », ver­rait son poten­tiel pro­gres­siste enfin réa­lisé[57].

Quant à l’argument selon lequel les soins médi­caux à but lucra­tif sont plus effi­caces que les ser­vices publics ou les ser­vices à but non lucra­tif, il ne repose sur aucune preuve. Les meilleurs élé­ments de preuve pro­viennent des États-Unis, où l’échantillon est suf­fi­sam­ment grand pour per­mettre la com­pa­rai­son entre les Health Maintenance Organisations (HMO)[58] qui four­nissent des soins sur une base non lucra­tive et celles qui ont des visées lucra­tives (sou­vent dési­gnées comme étant « déte­nues par les inves­tis­seurs »). Dans une étude de 1999, des cher­cheurs de pointe dans le domaine ont uti­lisé des bases de don­nées qui recensent 56 % de toutes les ins­crip­tions à une HMO (tant avec que sans but lucra­tif) aux États-Unis, et ils arrivent à des conclu­sions caté­go­riques sur un point cen­tral : « en com­pa­rai­son des HMO sans but lucra­tif, les ins­tal­la­tions déte­nues par leurs inves­tis­seurs ont des résul­tats plus faibles pour chacun des 14 indi­ca­teurs de la qua­lité des soins. […] la pro­priété privée par les inves­tis­seurs est ainsi sys­té­ma­ti­que­ment asso­ciée à une qua­lité moindre »[59]. Cette décou­verte n’aurait pas dû sur­prendre : dans un sec­teur de ser­vices qui dépend autant du tra­vail qua­li­fié, le moyen prin­ci­pal pour engran­ger des pro­fits est de se tour­ner vers un modèle indus­triel – réduc­tion du per­son­nel, moins de com­pé­tences par­ta­gées, des temps de consul­ta­tion plus courts et ainsi de suite – qui ne peut qu’affecter la qua­lité des soins, à moins que la concur­rence n’amène à une uti­li­sa­tion plus effi­cace des res­sources exis­tantes. Mais encore là, les preuves indiquent plutôt le contraire. Une métaa­na­lyse pas­sant en revue 132 études com­pa­ra­tives sur les hôpi­taux, centres de soins de longue durée, HMO, ser­vices de trai­te­ment à domi­cile et centres de dia­lyse aux États-Unis, com­pa­rant les soins avec et sans but lucra­tif entre 1980 et 2000, démontre que les soins pro­di­gués par les orga­ni­sa­tions sans but lucra­tif étaient non seule­ment de meilleure qua­lité, mais aussi plus sou­vent supé­rieurs en termes d’efficacité des coûts[60].

De plus, ces com­pa­rai­sons ne révèlent en fait qu’une partie de l’histoire, car aux États-Unis, tous les four­nis­seurs de soins agissent au sein d’un marché. Les frais de fonc­tion­ne­ment au sein du marché – les coûts de pro­mo­tion et de publi­cité pour les régimes d’assurance et pour les dif­fé­rents éta­blis­se­ments qui se livrent une com­pé­ti­tion, pour faire les contrats entre les assu­rances et les four­nis­seurs de soins, de comp­ta­bi­lité et de fac­tu­ra­tion pour chaque trai­te­ment, pour enre­gis­trer chaque trai­te­ment et pour­chas­ser les défauts de paie­ment, et les coûts d’audit et de règle­ment des litiges – ne sont rien de moins qu’énormes[61]. Il est sou­vent dit que la norme aux États-Unis est qu’un tiers de chaque dollar dépensé en soins médi­caux se perd dans l’administration. Or, les coûts admi­nis­tra­tifs du Service natio­nal de santé bri­tan­nique (NHS) dans le milieu des années 1970, soit avant qu’il ne soit converti en marché, ne repré­sen­taient que 5 à 6 pour cent du total des dépenses[62].

L’affirmation (ou plutôt l’hypothèse) selon laquelle les soins de santé four­nis par des com­pa­gnies à but lucra­tif sont plus effi­caces ou gas­pillent moins d’argent que les ser­vices publics contre­dit en fait la théo­rie éco­no­mique que sou­tiennent pour­tant les apo­lo­gistes du marché. Il est à ce titre inté­res­sant de rap­pe­ler qu’en 2003, le Trésor bri­tan­nique a tenté d’établir un rai­son­ne­ment pour éva­luer la pro­duc­ti­vité des ser­vices publics. Dans son rap­port, qui s’appuie sur la théo­rie des choix publics (public choice), il conclut que le marché n’est pas effi­cace lorsqu’il s’agit de pro­di­guer des soins de santé acces­sibles uni­ver­sel­le­ment. Le rap­port étudie dif­fé­rents fac­teurs dont les asy­mé­tries d’information entre les patientEs et les méde­cins, le mono­pole natu­rel qui donne un pou­voir impor­tant aux four­nis­seurs de soins locaux, la dif­fi­culté et les coûts liés à la défi­ni­tion, au suivi et au res­pect des contrats, l’impossibilité de trans­fé­rer les risques aux four­nis­seurs privés (« car il est dif­fi­cile de lais­ser un hôpi­tal faire faillite », comme le rap­pelle non sans ironie le rap­port), les inci­ta­tifs per­vers qui sont intrin­sèques à l’assurance médi­cale privée[63] – bref tous ces fac­teurs qui font que des soins uni­ver­sels pro­di­gués par le privé sont moins effi­caces et plus coû­teux que les soins four­nis par l’État (bien entendu, ce rap­port avait été coor­donné par un fonc­tion­naire public issu de la vieille école, qui n’était pas prêt à four­nir des preuves pour défendre la poli­tique que le ministre vou­lait adop­ter, et tenait plutôt à trou­ver les preuves devant guider le choix de poli­tiques)[64]. Le gou­ver­ne­ment a néan­moins ignoré com­plè­te­ment les conclu­sions de ce rap­port. Dès 2009, le NHS d’Angleterre (l’Écosse et le Pays de Galles ont uti­lisé leurs pou­voirs rési­duaires pour s’y oppo­ser) était bien aligné pour être frac­tionné au sein d’un marché dans lequel les com­pa­gnies pri­vées joue­raient un rôle de plus en plus grand[65].

La re-mar­chan­di­sa­tion des soins de santé

Dès 1976, Vincente Navarro décri­vait de façon pré­mo­ni­toire ce qui s’avèrera être le refrain domi­nant concer­nant les soins de santé sous le capi­ta­lisme pour les trois décen­nies sui­vantes :

la ten­dance du capi­ta­lisme contem­po­rain est de trans­for­mer les ser­vices publics en des mar­chan­dises qui sont échan­gées sur les mar­chés privés. Les pres­sions des conser­va­teurs au Royaume-Uni, ainsi que des conser­va­teurs et de nom­breux libé­raux aux États-Unis, pour trans­fé­rer la pres­ta­tion de soins de santé au sec­teur privé (sup­po­sé­ment pour qu’ils soient admi­nis­trés de façon plus effi­cace et pro­fi­table) et pour les y main­te­nir, témoigne de cette ten­dance. Dans un tel régime, le paie­ment pour les ser­vices est effec­tué par le public, alors que l’appropriation des pro­fits est privée[66].

Il s’agit là de l’une des com­po­santes essen­tielles de la contre-révo­lu­tion néo­li­bé­rale des années 1970. Auparavant, le capi­tal se conten­tait bien d’un rôle limité à la construc­tion des hôpi­taux et à la vente d’équipement médi­cal pour des ser­vices de santé four­nis par le sec­teur public. Il a main­te­nant changé de stra­té­gie et cherche à prendre le contrôle des ser­vices eux-mêmes. Étant donné l’importance de ces ser­vices dans la vie des gens et la popu­la­rité des sys­tèmes publics qui ont été construits après 1945 dans autant de pays, la rapi­dité avec laquelle l’assaut capi­ta­liste a rem­porté ses vic­toires mérite des expli­ca­tions. Pour les pays du « Sud global », il n’y a pas là grand mys­tère puisque leur revenu était hypo­thé­qué par le paie­ment de la dette et qu’ils étaient forcés d’abandonner la majo­rité de leurs ser­vices publics par les ajus­te­ments struc­tu­rels impo­sés depuis le Fonds moné­taire inter­na­tio­nal (FMI). Il en va de même pour les pays de l’ex-bloc sovié­tique. Alors qu’ils étaient mis en faillite par une « thé­ra­pie de choc » et que leur popu­la­tion s’éprenait briè­ve­ment de la rhé­to­rique des Reagan et Thatcher, les com­pa­gnies amé­ri­caines qui don­naient des conseils aux gou­ver­ne­ments ven­daient en même temps des régimes d’assurance-maladie à tous ceux et celles qui pou­vaient s’en payer une.

L’énigme est cepen­dant plus obs­cure pour les pays d’Europe de l’Ouest et les autres pays indus­tria­li­sés où le sys­tème de santé public était pro­fon­dé­ment ancré et jouis­sait d’une forte popu­la­rité : com­ment est-il pos­sible que tant de gou­ver­ne­ments aient pu conver­tir leur sys­tème public en des champs d’accumulation capi­ta­liste ? Les dif­fé­rences natio­nales entre les sys­tèmes de soins de santé et bien d’autres fac­teurs his­to­riques, cultu­rels et poli­tiques font en sorte que les expli­ca­tions varient d’un endroit à l’autre. L’histoire de ce qui a conduit à la pri­va­ti­sa­tion d’une partie signi­fi­ca­tive du sys­tème d’hôpitaux en Allemagne n’est pas la même que celle qui a mené à la pri­va­ti­sa­tion des soins de pre­mière ligne en Suède, ou à l’adoption des « par­te­na­riats public-privé » pour la construc­tion et l’entretien des hôpi­taux en Australie et au Canada. Cependant, des points com­muns existent entre tous ces exemples.

Premièrement, les ser­vices publics de soins de santé ont tou­jours souf­fert de cer­taines fai­blesses que les médias capi­ta­listes ont su exploi­ter. Affectés par les contraintes bud­gé­taires de l’État, ils ont été forcés de ration­ner l’accès par des délais de plus en plus longs. Des bureau­cra­ties impo­santes, malgré leurs défauts habi­tuels, sont néan­moins néces­saires pour opérer et admi­nis­trer ces sys­tèmes. Certains poli­ti­ciens ont été capables de s’y immis­cer pour y faire pré­va­loir des inté­rêts par­ti­cu­liers. Les com­pro­mis d’origine entre dif­fé­rents groupes d’intérêt (notam­ment avec une partie de la pro­fes­sion médi­cale, ou encore avec les pro­prié­taires d’hôpitaux) ont fait croître cer­taines ten­dances irra­tion­nelles, telles que le main­tien du paie­ment à l’acte qui génère des coûts de tran­sac­tion élevés et récom­pense le trai­te­ment exces­sif, ou encore le manque d’intégration entre les soins de santé pri­maires et secon­daires, et ainsi de suite. Or les médias sont muets sur le fait que le sec­teur privé souffre de pro­blèmes simi­laires, tout comme sur le fait que les patientEs de la classe moyenne pré­fèrent être trai­tés sépa­ré­ment des patientEs de la classe des tra­vailleurs et des tra­vailleuses (un sen­ti­ment sur lequel s’appuie la publi­cité de l’industrie privée). Mais pis encore, il n’est jamais ques­tion du déve­lop­pe­ment d’une approche démo­cra­tique pour rendre les bureau­cra­ties rede­vables et récep­tives aux demandes publiques.

Deuxièmement, un sec­teur privé est presque tou­jours actif aux côtés du sys­tème public, four­nis­sant des soins à ceux et celles qui peuvent se les payer. Ce sec­teur privé sélec­tionne à la pièce les ser­vices qui sont les plus ren­tables, en offrant par exemple des chambres d’hôpital à l’allure de chambres d’hôtel ou des délais de trai­te­ment plus courts. Il pré­sente alors un modèle com­mer­cial qui est attrayant jus­te­ment parce qu’il est cher. En Angleterre, un petit sec­teur privé qui offre des soins secon­daires à fort prix a été construit de cette façon. Jusqu’à tout récem­ment, il fonc­tion­nait sur la base de trai­te­ments four­nis exclu­si­ve­ment par des méde­cins du sec­teur public (NHS) qui tra­vaillaient pen­dant leurs temps libres contre des salaires exor­bi­tants pour des­ser­vir une clien­tèle for­tu­née de gens d’affaires et de pro­fes­sion­nels (et de riches patients venus de l’étranger). Lorsqu’on a offert à ces com­pa­gnies pri­vées l’opportunité de prendre en charge une part du tra­vail effec­tué par le public en étant payées par l’État, elles ont alors déve­loppé un modèle d’affaires com­plè­te­ment dif­fé­rent qui repo­sait, pour les patientEs desserviEs au même prix que dans le sec­teur public, sur un haut taux de rou­le­ment et l’absence de fio­ri­ture[67]. Le Canada est à cet égard un contre-exemple. La loi cana­dienne sur la santé limite le déve­lop­pe­ment d’un sec­teur privé paral­lèle. Partout ailleurs, le sec­teur privé a servi de base pour que de nou­velles voies soient ouvertes dans les soins pro­di­gués par l’État.

Troisièmement, à partir de ce point d’appui, le capi­tal a tra­vaillé à péné­trer les endroits per­ti­nents de l’État et ses struc­tures avoi­si­nantes, notam­ment la pro­fes­sion médi­cale elle-même. L’exemple le plus extrême pro­vient pro­ba­ble­ment de l’Angleterre où le sec­teur privé a réa­lisé l’archétype de la « cap­ture de l’État ». Au milieu de l’année 2006, l’équipe de direc­tion du minis­tère de la Santé, com­po­sée de 32 membres, n’avait qu’un seul fonc­tion­naire de car­rière. Six pro­ve­naient du sec­teur privé et 18 pro­ve­naient d’emplois cli­niques ou mana­gé­riaux dans le NHS. Seulement cinq étaient en poste depuis plus de cinq ans – en d’autres mots, leur mémoire col­lec­tive des struc­tures et de la phi­lo­so­phie d’origine du NHS ne fai­sait tout sim­ple­ment pas le poids eu égard à leur impli­ca­tion col­lec­tive dans le pro­ces­sus visant à le mar­chan­di­ser[68]. En 2007, le dépar­te­ment com­mer­cial du minis­tère, qui était aussi le prin­ci­pal moteur du pro­ces­sus de mar­chan­di­sa­tion, avait une équipe de 190 per­sonnes, dont 182 pro­ve­naient du sec­teur privé et étaient embau­chées pour des contrats à court terme[69].

Le fac­teur commun le plus impor­tant sou­te­nant cette impul­sion du capi­tal à conver­tir les soins de santé finan­cés par l’État en des mar­chan­dises géné­rant des pro­fits a sans doute été le néo­li­bé­ra­lisme, devenu hégé­mo­nique tant à titre d’ensemble de pra­tiques sociales qu’en tant que sys­tème d’idées. L’Angleterre s’offre encore ici comme un cas d’école, carac­té­ris­tique de ce qui s’est passé dans plu­sieurs autres pays occi­den­taux. L’hégémonie néo­li­bé­rale y fut le pro­duit de la neu­tra­li­sa­tion du mou­ve­ment syn­di­cal et de la trans­for­ma­tion du Parti tra­vailliste en un organe de poli­ti­ciens pro­fes­sion­nels s’appuyant sur quelques riches dona­teurs plutôt que sur une mili­tance de masse. Au tour­nant du siècle, la grande majo­rité des élec­teurs et des élec­trices ne se sen­tait plus atta­chée aux poli­tiques publiques, ce qui a permis de pro­cé­der à la mar­chan­di­sa­tion du NHS, qui s’est accom­plie sans grand débat public. De plus, puisque le prin­ci­pal parti d’opposition et la majo­rité de la presse étaient favo­rables à la pri­va­ti­sa­tion, les cri­tiques infor­mées n’avaient nulle part où se diri­ger. Dans cer­tains pays, la résis­tance a été plus forte, notam­ment à cause de par­cours poli­tiques et cultu­rels his­to­ri­que­ment dif­fé­rents. Dans d’autres, aux Pays-Bas par exemple, l’offensive pour un marché com­plet de la santé a péné­tré avec plus de pro­fon­deur encore qu’en Angleterre.

Le succès des par­ti­sans de la pri­va­ti­sa­tion est éga­le­ment un reflet de la pro­fon­deur de l’ancrage au sein du sens commun de l’idée selon laquelle tout devrait être, et est en fait, une mar­chan­dise. L’expérience quo­ti­dienne des gens, lorsqu’ils sont des patientEs, les mène à chérir le sys­tème de soins uni­ver­sel et acces­sible, et de nom­breuses pro­tes­ta­tions se sont mani­fes­tées à la fer­me­ture d’établissements locaux jugés « non ren­tables », ou lors de leur trans­fert à des com­pa­gnies pri­vées. Mais les gens envi­sagent aussi de façon abs­traite que les soins de santé se consomment et qu’en défi­ni­tive, ce sont eux qui en paient la fac­ture, même si les trai­te­ments sont gra­tuits pour les patients qui les reçoivent. L’idée selon laquelle la demande est infi­nie alors que les res­sources sont limi­tées, ou encore celle vou­lant que le ration­ne­ment soit néces­saire pour contrô­ler les coûts, sont lar­ge­ment accep­tées. Même le modèle indus­triel de soins de santé tant vanté en Angleterre, lequel traite les patientEs à la chaîne dans des « centres sans rendez-vous » et des « super­cli­niques » (cli­niques à grande échelle) est perçu favo­ra­ble­ment tant et aussi long­temps qu’il offre les mêmes com­mo­di­tés que les super­mar­chés.

En Angleterre, cette com­bi­nai­son de fac­teurs a permis à la mar­chan­di­sa­tion des soins cli­niques de la NHS de se faire par une série d’étapes plus ou moins cal­cu­lées. Cela a com­mencé par l’entrée en scène de com­pa­gnies pri­vées qui accom­plis­saient des chi­rur­gies de rou­tine payées par le NHS et s’est pour­suivi par l’implication d’un grand nombre de cli­niques et d’hôpitaux privés qui exé­cutent un nombre gran­dis­sant de tâches payées par le NHS. Des plans annon­çaient ainsi le trans­fert de 64 pour cent de tous les ser­vices aux patientEs externes à de nou­veaux centres de santé construits et opérés par des entre­prises pri­vées, ou par des par­te­na­riats entre le NHS et des firmes pri­vées[70]. Finalement, les ser­vices de méde­cine géné­rale ou de pre­mière ligne (méde­cine fami­liale et autres ser­vices de santé com­mu­nau­taires) ont com­mencé à être trans­fé­rés vers des four­nis­seurs privés. Ce pro­ces­sus pour­rait mener à la créa­tion d’un vaste sec­teur de four­nis­seurs privés s’abreuvant direc­te­ment au budget du NHS, paral­lè­le­ment à un sec­teur de plus en plus isolé de four­nis­seurs publics et à la résur­gence de paie­ments dif­fé­ren­tiels pour obte­nir des soins de meilleure qua­lité. Il est cepen­dant encore pos­sible que le poids et la taille du sys­tème public n’offrent pas assez de choix au sec­teur privé. Il est encore trop tôt pour le dire.

Il appert déjà cepen­dant que dans les pays où la mar­chan­di­sa­tion fait des avan­cées, elle réoriente les soins four­nis par l’État vers des ave­nues com­mer­ciales. La ren­ta­bi­lité devient un objec­tif avoué alors que le nombre d’employéEs et les condi­tions de ser­vice sont revus à la baisse, ce qui pro­voque ensuite une dimi­nu­tion de la qua­lité des soins. Plutôt que l’objectif de répondre aux besoins en santé, on retrouve une concep­tion indus­trielle de l’efficacité qui s’accorde avec une per­cep­tion de la santé comme étant une mar­chan­dise – et s’ensuit, inexo­ra­ble­ment, l’introduction de tickets modé­ra­teurs ou de fran­chises pour un nombre gran­dis­sant de trai­te­ments[71].

Conclusion

Quel sera l’impact de la crise éco­no­mique glo­bale engen­drée par le capi­tal finan­cier sur l’érosion actuelle des soins de santé acces­sibles de façon éga­li­taire, et sur la vague d’abandon des poli­tiques sociales et éco­no­miques de redis­tri­bu­tion ? Cette situa­tion ras­semble tous les élé­ments de ce que Gramsci appel­le­rait une crise orga­nique, c’est-à-dire une « crise réelle de l’hégémonie de la classe diri­geante ». La classe diri­geante a sans contre­dit échoué dans son « grand projet poli­tique pour lequel […] elle avait besoin de l’accord des masses, libre­ment consenti ou arra­ché de force », pour créer une éco­no­mie glo­bale sur des prin­cipes néo­li­bé­raux (sans même parler du rêve impé­ria­liste d’un « projet pour le nou­veau siècle amé­ri­cain »). Les classes diri­geantes ont réagi exac­te­ment comme l’avait décrit Gramsci : en tra­vaillant très fort pour réta­blir l’ordre avec le strict mini­mum de chan­ge­ments : une légère aug­men­ta­tion de la régu­la­tion finan­cière, une faible réduc­tion de la porté de l’évasion fis­cale des super­riches, des bonus un tout petit peu moindres pour les mil­liar­daires de la finance, sans oublier le retour – évi­dem­ment tem­po­raire – des défi­cits fis­caux [72].

Reste à voir si cela fonc­tion­nera à long terme. Les effets de la crise éco­no­mique glo­bale ne seront pas que de courte durée et ils s’enchevêtreront avec la crise éco­lo­gique qui s’accélère. Des mil­lions de gens demeu­re­ront sans emploi pen­dant des années (et de nom­breux tra­vailleurs et tra­vailleuses plus âgés ne se retrou­ve­ront jamais un emploi), alors que les gou­ver­ne­ments coupent dans les ser­vices sociaux afin de rem­bour­ser l’immense dette qu’ils ont contrac­tée pour sauver les banques et relan­cer l’économie. Dans ce contexte, le carac­tère inéga­li­taire des poli­tiques néo­li­bé­rales en santé pour­rait bien deve­nir de plus en plus appa­rent. La rhé­to­rique pro­mou­vant le res­pect du choix des consom­ma­teurs et des consom­ma­trices perdra de son lustre et il ne sera plus pos­sible d’ignorer ou de sim­ple­ment sur­vo­ler l’impact pro­fond des inéga­li­tés de reve­nus et de taxa­tion héri­tées de l’ère néo­li­bé­rale sur la santé des moins nantiEs. Il ne sera pas non plus pos­sible d’ignorer la qua­lité décli­nante des soins publics de santé, le flux gran­dis­sant des reve­nus de taxa­tion diri­gés vers les cor­po­ra­tions pri­vées qui four­nissent des soins, voire peut-être la contra­dic­tion entre, d’une part, la gra­tuité pour un petit nombre de soins de base, et d’autre part, la dis­po­ni­bi­lité de tant d’autres trai­te­ments pour ceux et celles qui en ont les moyens. Tout cela pour­rait bien mener, en cours de route, à l’émergence d’un nou­veau sens commun dans lequel le lien entre l’égalité et la santé sera fon­da­men­tal.

Par Colin Leys[1], Traduit de l’anglais par Thomas Chiasson-LeBel


  1. Ce texte est la tra­duc­tion de : Colin Leys, « Health, health care, and capi­ta­lism », dans Leo Panith et Colin Leys (dir.), Socialist Register 2010. Morbid Symptoms, Health Under Capitalism, Toronto, Fernwood Publishing, 2009. Il a d’abord été publié dans Socialist Register (www​.socia​lis​tre​gis​ter​.com) par Merlin Press (www.merlinpress.co.uk’).L’auteur tient à remer­cier Nancy Leys Stepan pour son aide ines­ti­mable dans la recherche des sources ; il tient aussi à la remer­cier de même que David Rowland pour leurs cri­tiques acé­rées et leurs sug­ges­tions.
  2. Friedrich Engels, « The condi­tion of the wor­king class in England in 1844 », dans Karl Marx, Karl Marx et Frederick Engels on Britain, Moscou, Foreign Languages Publishing House, 1953, p. 140, qui cite le Report on the Sanitary Condition of the Working Class. Tant et aussi long­temps que les mala­dies conta­gieuses étaient cou­rantes, l’espérance de vie était réduite par le taux élevé de mor­ta­lité infan­tile. Ceux et celles qui sur­vi­vaient à l’enfance avaient cepen­dant de bonnes chances de sur­vivre assez long­temps pour se repro­duire.
  3. Roy Porter, The Greatest Benefit of Mankind : A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present, Londres, Fontana Press, 1999, p. 369-70.
  4. Le Japon par exemple, dont l’espérance de vie était d’approximativement 37 ans à la fin du XIXe siècle, est aujourd’hui le pays avec l’espérance de vie la plus élevée du monde, et ce, même si jusque dans les années 1930, très peu de mai­sons japo­naises avaient l’eau cou­rante ou des égouts. Voir James C. Riley, Rising Life Expectations : A Global History, Cambridge, Cambridge University Press, 2001.
  5. Aux États-Unis, l’écart peut dépas­ser les 20 ans lorsque des fac­teurs tels que l’origine eth­nique ou le sexe sont pris en compte. Voir Christopher Murray et coll., « Eight Americas : inves­ti­ga­ting mor­ta­lity dis­pa­ri­ties across races, coun­ties, and race-coun­ties in the United States », Public Library of Science Medicine (PLoS Medicine), vol. 3, nº 9, 2006.
  6. La thèse selon laquelle une meilleure ali­men­ta­tion explique l’accroissement de la lon­gé­vité repo­sait sur les recherches sta­tis­tiques appro­fon­dies de Thomas McKeown. Pour en lire la cri­tique, voir tout par­ti­cu­liè­re­ment Simon Szreter, Health and Wealth : Studies in History and Policy, Rochester, University of Rochester Press, 2005.
  7. Richard Easterlin, The Reluctant Economist, Cambridge, Cambridge University Press, 2004, p. 108.
  8. Ibid., cha­pitre 7, « How bene­ficent is the market ? A look at the modern his­tory of mor­ta­lity ».
  9. « Le faible coût lié à une amé­lio­ra­tion de l’espérance de vie est démon­tré par l’expérience de la Chine, qui a fait passer cet indi­ca­teur d’approximativement 40 ans au début des années 1950 à 60 ans vers la fin des années 1960. À la fin de cette période, le niveau de revenu en Chine repré­sen­tait les trois quarts du niveau de l’Europe occi­den­tale en 1820, où l’espérance de vie était alors de moins de 40 ans. La Chine n’allouait que 2 % de son PIB aux dépenses en santé durant cette période. » Ibid., p. 132. Voir aussi John Charles Caldwell, « Routes to low mor­ta­lity in poor coun­tries », Population and Development Review, vol. 12, nº 2, 1986, p. 170-220.
  10. Easterlin, op. cit., p. 134.
  11. Karl Marx, « Postface to the second edi­tion of Capital » (London, 1873), dans Karl Marx, Le Capital, Volume 1, Londres, Penguin Books, 1976, p. 97.
  12. La pros­ti­tu­tion des doc­teurs qui se laissent ache­ter par les com­pa­gnies phar­ma­ceu­tiques est lar­ge­ment docu­men­tée. Pour une contri­bu­tion récente, voir Marcia Angell, « Drug com­pa­nies and doc­tors : a story of cor­rup­tion », The New York Review of Books, vol. 56, nº 1, 15 jan­vier 2009, p. 8-12. Pour un exemple gros­sier de mau­vaise uti­li­sa­tion de don­nées au béné­fice des inté­rêts de l’industrie de l’assurance médi­cale, voir le récit de Richard Feachem, Neelam Sekhri et Karen White, « Getting more for their dollar. A com­pa­ri­son of the NHS with California’s Kaiser Permanente », British Medical Journal, vol. 324, nº 7330, 2002, qui pré­tend démon­trer que Kaiser Permanente offre de meilleurs ser­vices pour une même quan­tité d’argent que le NHS, dans Allyson Pollock, NHS plc, 2e éd., Londres, Verso, 2005, p. 217- 19.
  13. John Bongaarts, A Decomposition of Life Expectancy Levels and Trends, New York, Population Council, Table 1, 15 février 2006.
  14. Lant Pritchett et Lawrence H. Summers, « Wealthier is heal­thier », Journal of Human Resources, vol. 31, nº 4, 1996, p. 841-868. Les auteurs sou­tiennent que puisque ce ne sont pas toutes les amé­lio­ra­tions de la lon­gé­vité qui peuvent être expli­quées par les poli­tiques publiques, il est sou­hai­table que les gou­ver­ne­ments fassent de la crois­sance du revenu un objec­tif de la poli­tique de santé publique.
  15. Richard Wilkinson, The Impact of Inequality : How To Make Sick Societies Healthier, New York, The New Press, 2005, p. 59. La raison prin­ci­pale est quan­ti­ta­tive : le pro­lon­ge­ment de la vie pro­duit par les nou­veaux trai­te­ments médi­caux est éclipsé par la posi­tion dans l’échelle des condi­tions médi­cales de la per­sonne qui reçoit les trai­te­ments.
  16. Ibid., cha­pitre 4, p. 119-23.
  17. J’analyse ces fac­teurs dans mon livre, Market-Driven Politics : Neoliberal Democracy and the Public Interest, Londres, Verso, 2001. Voir aussi C. Leys, « The cyni­cal state », dans Socialist Register 2006, p. 1-27.
  18. George Davey Smith, Daniel Dorling, David Gordon et Mary Shaw, « The wide­ning health gap. What are the solu­tions ? », dans George Davey Smith (dir.), Health Inequalities : Lifecourse Approaches, Bristol, The Policy Press, 2003, p. 459-465.
  19. Voir tout par­ti­cu­liè­re­ment Smith, ibid., p. xxxv-xxxvii et 440.
  20. Dennis Raphael, « Social deter­mi­nants of health : present status, unans­we­red ques­tions, and future direc­tions », International Journal of Health Services, vol. 36, nº 4, 2006, p. 651-77.
  21. Richard Wilkinson, The Impact of Inequality : How to Make Sick Societies Healthier, New York, The New Press, 2005, et Kate Pickett, The Spirit Level : Why More Equal Societies Almost Always Do Better, Londres, Allen Lane, 2009, p. 66-67.
  22. Julian Tudor Hart, The Political Economy of Health Care : A Clinical Perspective, Bristol, Policy Press, 2006, p. 67 et 145 n.58 et Smith, Health Inequalities, op. cit., p. 494.
  23. En Afrique sub­sa­ha­rienne, l’espérance de vie moyenne est passée de 50 ans en 1990 à 46 ans en 2002. Dans d’autres cas, les effets sur la santé des poli­tiques d’ajustement struc­tu­rel se révè­le­ront dans les sta­tis­tiques à venir.
  24. World Health Report 2008, Genève, Word Health Organization, 2008, p. 13-14. Le rap­port dénonce le danger des soins de santé non régu­lés : « En République démo­cra­tique du Congo, par exemple, on désigne par l’expression ‘‘chi­rur­gie safari’’ une pra­tique com­mune de cer­tains agents de santé qui consiste à effec­tuer au noir des appen­di­cec­to­mies et d’autres inter­ven­tions chi­rur­gi­cales au domi­cile du malade, sou­vent pour un prix exor­bi­tant ».
  25. David Shukler, Lawrence King et Martin McKee, « Mass pri­va­ti­sa­tion and the post-com­mu­nist mor­ta­lity crisis : a cross-natio­nal ana­ly­sis », Lancet, vol. 373, nº 9661, 31 jan­vier 2009, p. 399-407.
  26. Smith, op. cit., p. xlvii.
  27. Les défi­ni­tions de « santé publique » varient consi­dé­ra­ble­ment, mais la plu­part d’entre elles dési­gnent des acti­vi­tés qui visent l’amélioration de la santé de la popu­la­tion en géné­ral, en met­tant un accent par­ti­cu­lier sur les acti­vi­tés de pré­ven­tion et sur les ins­ti­tu­tions publiques qui les effec­tuent.
  28. Porter, op.cit., p. 633-634.
  29. Peter Draper, « A public health approach », dans Peter Draper (dir.), Health Through Public Policy : The Greening of Public Health, Londres, Greenprint, 1991, p. 20.
  30. En 2007, la part de la santé publique dans le total des dépenses des pays de l’OCDE était en moyenne de 3,1 %. OCDE, Health at a Glance 2007 : OECD Indicators, Paris, OCDE, 2007, p. 91.
  31. George Davey Smith et Yoav Ben-Shlomo, « Inequalities in health : what is hap­pe­ning and what can be done ? », dans Smith, op. cit., p. 496.
  32. Pour un exemple d’abus de pou­voir d’un gou­ver­ne­ment qui cherche à dis­cré­di­ter les efforts d’un point de vue dis­si­dent dans le domaine de la santé, voir Pollock, NHS plc, op.cit. p. 219-223.
  33. Pour d’autres textes qui sou­tiennent que l’État doit recon­naître la santé comme un droit, voir Center for Economic and Social Rights, The Right to Health in the United States of America : What Does It Mean ?, Brooklyn, Center for Economic and Social Rights, 2004.
  34. Pour un texte qui donne à réflé­chir et qui rend compte de la manière dont la méde­cine géné­rale est tra­ver­sée par des dyna­miques de classe en Angleterre, voir Porter, op. cit., p. 644.
  35. Ben Goldacre, Bad Science, London, Fourth Estate, 2008, p. 185.
  36. Professeur Regius : titre par­ti­cu­lier attri­bué par la monar­chie bri­tan­nique à un pro­fes­seur uni­ver­si­taire pour diri­ger une chaire, elle-même his­to­ri­que­ment fondée par un monarque. (NdT)
  37. Porter, op. cit., p. 595-596.
  38. Goldacre, op. cit., p. 185.
  39. Marcia Angell, op. cit., p. 12, qui cite Melody Petersen, Our Daily Meds : How the Pharmaceutical Companies Transformed Themselves into Slick Marketing Machines and Hooked the Nation on Prescription Drugs, New York, Sarah Crighton/​Farrar, Strauss et Giroux, 2008.
  40. Ibid. L’article de Marcia Angell contient une liste de réfé­rences utiles sur la lit­té­ra­ture gran­dis­sante concer­nant le détour­ne­ment de la science par l’industrie.
  41. Voir Simon Singh et Edzard Ernst, Trick or Treatment ? Alternative Medicine on Trial, London, Bantam Press, 2008, et Goldacre, Bad Science, op. cit. Singh et Ernst estiment que les dépenses en méde­cine alter­na­tive au Royaume-Uni atteignent 5 mil­liards de livres ster­ling dont 500 mil­lions dans le cadre du NHS, pour l’acupuncture, l’homéopathie, etc., en raison de la pres­sion média­tique, du prince de Galles, de patientEs cré­dules et de cer­tains méde­cins (p. 240). En 2009, dans un exemple patent d’utilisation du pou­voir du marché pour pro­té­ger les inté­rêts de l’industrie de la santé, l’Association de chi­ro­prac­tie bri­tan­nique (BCA) a pour­suivi avec succès Simon Singh pour libelle dif­fa­ma­toire à cause d’un article dans lequel celui-ci cri­ti­quait l’association. Il lui repro­chait de pré­tendre que ses membres pou­vaient trai­ter, par des mani­pu­la­tions de la colonne ver­té­brale, des enfants souf­frant de coliques, d’infections auri­cu­laires, d’asthme, de pro­blèmes de som­meil et d’appétit, et de pleurs pro­lon­gés. Singh a qua­li­fié ce trai­te­ment de « bidon » puisqu’il ne repo­sait pas sur des preuves suf­fi­santes et cri­ti­quait le BCA qui en fai­sait une « pro­mo­tion enthou­siaste ». Chris French, «“Witch hunt” forces chi­ro­prac­tors to take down their web­sites », Guardian, 20 juin 2009. Un groupe d’éminents scien­ti­fiques a ensuite fait publier une décla­ra­tion pour condam­ner le juge­ment.
  42. Le géant phar­ma­ceu­tique GlaxoSmithKline (GSK) a menacé par deux fois de délo­ca­li­ser ses opé­ra­tions bri­tan­niques à l’étranger. La pre­mière en 1999 lorsque le NHS a jugé que le médi­ca­ment contre la grippe Relenza n’était pas suf­fi­sam­ment effi­cace pour l’acheter et la seconde en 2008 en raison d’un désac­cord avec le gou­ver­ne­ment bri­tan­nique sur l’impôt. En épar­pillant ses éta­blis­se­ments à tra­vers le monde, GSK par­vient à ne payer que 450 mil­lions de livres ster­ling en taxes au Royaume-Uni alors que ses pro­fits mon­diaux atteignent 7,4 mil­liards. AstaZeneca a éga­le­ment menacé de dépla­cer ses opé­ra­tions en Irlande pour échap­per à la loi de l’impôt bri­tan­nique. En 2004, des ententes d’évitement fiscal ont permis à cette société de ne payer que 103 mil­lions de livres ster­ling en impôts malgré des pro­fits de 2,6 mil­liards. L’impôt sur les pro­fits est pour­tant de 30 % au Royaume-Uni.
  43. Global Forum for Health Research (GFHR), The 10/90 Report on Health Research 2000, Genève, GFHR, 2000. Patrick Bond a cal­culé que 89 % des dépenses glo­bales en santé servent 16 % de la popu­la­tion mon­diale : « Globalisation, phar­ma­ceu­ti­cal pri­cing and South African health policy », International Journal of Health Services, vol. 29, nº 4, 1999, p. 765-792.
  44. Sarah Boseley, « Medical mar­vels », Guardian, 20 jan­vier 2009, qui cite notam­ment le doc­teur Thomas B. Okarma, PDG de Geron, une entre­prise de bio­tech­no­lo­gie enre­gis­trée au NASDAQ.
  45. Luke Mitchell, « Sick in the head », Harper’s Magazine, février 2009, p. 39, qui rap­porte les pré­vi­sions de John Hammergren, PDG de McKesson, la plus grande firme dans le sec­teur de la santé aux É.-U.
  46. George Monbiot, Captive State : The Corporate Takeover of Britain, Londres, Macmillan, 2000, cha­pitre 9, « The cor­po­rate takeo­ver of the uni­ver­si­ties ». La confiance dans le bien-fondé de la recherche en milieu hos­pi­ta­lier sur les thé­ra­pies à base de médi­ca­ments n’a pas été ren­for­cée par les gestes récents qui ont fait des hôpi­taux de la NHS des col­la­bo­ra­teurs offi­ciels de l’industrie phar­ma­ceu­tique.
  47. Devra Davis, The Secret History of the War on Cancer, New York, Basic Books, 2007.
  48. Les exemples com­prennent la vente libre de médi­ca­ments dans des pays tels que l’Inde et le Brésil et l’utilisation abu­sive d’antibiotiques dans l’industrie agroa­li­men­taire en Europe et en Amérique du Nord. Des méde­cins craignent que le même sort attende le plus récent – et dans cer­tains cas le seul – médi­ca­ment effi­cace contre le palu­disme, Artemisin.
  49. Voir, par exemple, le docu­ment révo­lu­tion­naire de Lesley Doyall (avec Imogen Pennell), The Political Economy of Health, Londres, Pluto Press, 1979, p. 37-39.
  50. Porter, op. cit., p. 631.
  51. Vicente Navarro, Medicine Under Capitalism, New York, Prodist, 1976, p. 160-161. De plus, si la santé des tra­vailleurs et des tra­vailleuses était le but prin­ci­pal des soins de santé uni­ver­sels, il n’y aurait pas de raison de les étendre aux retraitéEs qui en sont aujourd’hui les prin­ci­paux uti­li­sa­teurs.
  52. Penelope M. Mullen, « Is it neces­sary to ration health care ? », Public Money and Management, vol. 18, n° 1, jan­vier-mars 1998, p. 53-58. Voir aussi George Davey Smith, Stephen Frankel et Shah Ebrahim, « Rationing for health equity : is it neces­sary ? », dans Smith, op. cit., p. 513-521. Les auteurs sou­lignent que le calcul de n’importe quel coût appa­rent doit être fait de façon cri­tique. Le coût des médi­ca­ments par exemple est sou­vent traité comme étant fixe alors qu’un trai­te­ment aux sta­tines qui coûte 500 livres ster­ling par année en Angleterre est dis­po­nible pour 67 livres ster­ling par année en Inde.
  53. Les opé­ra­tions chi­rur­gi­cales uti­li­sant la lapa­ro­sco­pie sont faites à l’aide d’une caméra qui passe par de petites inci­sions plutôt que d’ouvrir entiè­re­ment la région opérée. (NdT)
  54. The Long-Term Outlook for Health Care Spending, US Congressional Budget Office, novembre 2007.
  55. « Le CBO pro­jette que pour éviter de réduire leur consom­ma­tion réelle de biens autres que ceux liés à la santé, les employeurs, les ménages et les com­pa­gnies d’assurances vont chan­ger leurs com­por­te­ments de dif­fé­rentes façons (incluant poten­tiel­le­ment un par­tage sup­plé­men­taire des coûts, une ges­tion plus serrée de l’utilisation, une réduc­tion de la cou­ver­ture par l’employeur ainsi que des exa­mens plus appro­fon­dis des nou­velles tech­no­lo­gies sur la base de leur ren­ta­bi­lité) afin de réduire le taux de crois­sance des dépenses dans la part non fédé­rale du sys­tème de santé. Les pro­jec­tions sup­posent éga­le­ment que, même en l’absence d’une modi­fi­ca­tion de la légis­la­tion fédé­rale, cer­taines des mesures adop­tées pour ralen­tir la crois­sance dans le reste du sys­tème de santé vont modé­rer la crois­sance des dépenses dans le Medicare et le Medicaid, et que des chan­ge­ments de la règle­men­ta­tion au niveau fédé­ral et des poli­tiques au niveau des États vont contri­buer à ralen­tir la crois­sance dans ces pro­grammes. » (ibid., p. 1-2).
  56. William J. Baumol et William G. Bowen, The Performing Arts : The Economic Dilemma, New York, Twentieth Century Fund, 1966, et des articles par Baumol et son épouse Hilda Baumol réunis dans Ruth Towse (dir.), Baumol’s Cost Disease : The Arts and Other Victims, Londres, Edward Elgar, 1997.
  57. Cité par Porter, op. cit., p. 643. Virchow a sup­porté la révo­lu­tion de 1848 et a été banni de Berlin pour huit ans à la suite de son échec. Il est néan­moins devenu une figure impor­tante de la santé publique et de la recherche scien­ti­fique en Allemagne.
  58. Les HMO sont des inter­mé­diaires entre les com­pa­gnies d’assurances et les dif­fé­rents four­nis­seurs de soins et sont orga­ni­sés autour d’un méde­cin qui contrôle l’autorisation faite aux patientEs d’avoir accès à des soins spé­cia­li­sés rem­bour­sés par l’assurance ou non. (NdT)
  59. David U. Himmelstein, Steffie Woolhandler, Ida Hellander et Sidney M. Wolfe, « Quality of care in inves­tor-owned vs not-for-profit HMOs », Journal of the American Medical Association, vol. 282, nº 2, 1999, p. 159.
  60. Pauline Vaillancourt Rosenau et Stephen H. Linder, « Two decades of research com­pa­ring for-profit and non­pro­fit health pro­vi­der per­for­mance in the United States », Social Science Quarterly, vol. 84, nº 2, 2003, p. 219-241 ; voir aussi Vaillancourt Rosenau et Linder, « Comparison of the per­for­mance of for-profit and non­pro­fit US psy­chia­tric inpa­tient care pro­vi­ders », Psychiatric Services, vol. 54, nº 2, février 2003, p. 183-187.
  61. En 1994, les coûts admi­nis­tra­tifs des hôpi­taux publics aux États-Unis comp­taient pour 22,9 % du total des coûts ; dans les hôpi­taux privés à but non lucra­tif, ils s’élevaient à 24,5 % et dans les hôpi­taux à visée lucra­tive, cette pro­por­tion attei­gnait 34 %. Steffie Woolhandler et David Himmelstein, « Costs of care and admi­nis­tra­tion at for-profit and other hos­pi­tals in the United States », New England Journal of Medicine, vol. 336, nº 11, 1997, p. 769-774.
  62. Charles Webster, The NHS : A Political History, 2e éd., Oxford, Oxford University Press, 2002, p. 203. « Après [l’introduction de ce qu’on appelle le marché interne du NHS], les coûts admi­nis­tra­tifs ont explosé ; en 1997, ils étaient de 12 % alors que les admi­nis­tra­teurs évoquent aujourd’hui 17 % comme cible éven­tuelle (la fac­tu­ra­tion pour chaque trai­te­ment hos­pi­ta­lier) ». En 2009, les coûts admi­nis­tra­tifs du NHS ne devaient pas être très loin de ceux des hôpi­taux sans but lucra­tif aux États-Unis.
  63. Les effets per­vers com­prennent le refus d’assurer les patientEs à risque, l’écrémage des trai­te­ments en fonc­tion de leur ren­ta­bi­lité, le sur­trai­te­ment causé par le paie­ment à l’acte, et bien d’autres encore.
  64. HM Treasury, Public Services : Meeting the Productivity Challenge. A Discussion Document, Londres, HMT, 2003. Lorsqu’un jour­nal a rap­porté qu’un conseiller nou­vel­le­ment embau­ché sur la poli­tique du médi­ca­ment avait aupa­ra­vant écrit un article dans un jour­nal médi­cal sou­te­nant que la prise d’Ectasy était moins dan­ge­reuse que la pro­me­nade à cheval, la secré­taire d’État de l’intérieur (la ministre res­pon­sable) lui a dit que ce n’était pas de ce genre de conseil scien­ti­fique dont elle avait besoin – cela « allait au-delà du genre de conseil scien­ti­fique que j’attendais de lui ». Press Association, « Jacqui Smith slaps down drugs advi­ser for com­pa­ring ecs­tasy to horse riding », Guardian, 9 février 2009.
  65. L’histoire est racon­tée dans Pollock, op. cit., et John Lister, The NHS after 60 : For Patients or Profits ?, Londres, Middlesex University Press, 2008. Au sujet des pre­miers pas vers la pri­va­ti­sa­tion du NHS, voir aussi Stewart Player et Colin Leys, Confuse and Conceal : The NHS and Independent Sector Treatment Centres, Monmouth, The Merlin Press, 2008.
  66. Navarro, op. cit., p. 216. 
  67. Le PDG de BMI, la plus grande com­pa­gnie à but lucra­tif d’Angleterre, disait que pour les patients dans le privé, l’objectif était « d’augmenter la qua­lité cli­nique et d’offrir une excel­lence inéga­lée de soins et de ser­vices », et pour les patients du sec­teur public, il y aurait « des ser­vices sur mesure basés sur un modèle d’opération à bas prix ». Nigel Hawkes, « The giant of pri­vate care will bid for NHS work », The Times, 10 jan­vier 2005.
  68. Scott L. Greer et Holly Jarman, The Department of Health and the Civil Service : From Whitehall to Department of Delivery to Where ?, Londres, The Nuffield Trust, 2007, p. 20, tableaux 1 et 2.
  69. Nicholas Timmins, « Private sector role in pio­nee­ring heal­th­care scheme to be sla­shed », Financial Times, 15 novembre 2007.
  70. Lord Darzi, le ministre res­pon­sable, lors d’une confé­rence sur la santé en décembre 2008. Voir Public Private Finance, <www​.ppp​bul​le​tin​.com/ Document.aspx%20?ppf=true&ID=1459959>.
  71. Sur l’industrialisation des soins pri­maires, voir Steve Iliffe, From General Practice to Primary Care : The Industrialisation of Family Medicine, Oxford, Oxford University Press, 2008.
  72. Antonio Gramsci, Selections from the Prison Notebooks, New York, International Publishers, 1971, p. 178 et 278.

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